Toksik Guatr (Graves Hastalığı)
Ülkemizde en sık rastlanan hipertiroidi nedenlerinden biridir. Hipertiroidilerin %75-80’ini oluşturur. 20-40 yaşları arasında ve kadınlarda daha sık görülür. Etyolojisinde emosyonel faktörlerin ve stresin rol oynadığından söz edilmektedir.
Hastalık; diffüz parankimatöz guatr + tirotoksitoz + Graves oftalmopatisi ve ya Graves dermopatisi ile karakterizedir. Bu rahatsızlıkların bir tanesi bile Graves’ten şüphelenmek için yeterlidir.
Otoimmun bir hastalıktır. Bu hastalıkta kanda otoantikorlar bulunur. Antikorlar, yabancı maddelere, virüslere veya bakterilere karşı oluşan proteinlerdir. Otoantikorlar ise vücudun kendi dokularına veya kimyasına karşı oluşmuş antikorlardır. Graves hastalığında TSH reseptörlerine karşı antikorlar oluşur. Bu antikorlara Tiroit Reseptör Antikorları (TRAb) denir. Bunlar TSH reseptörleri ile birleştiği zaman TSH'dan daha fazla miktarda tiroid hormon yapımını artırır.
2.2.3.1. Graves’te Belirtiler Nelerdir?
1. Apathetik hipertiroidism (Yaşlılarda İlgisizlik)
2. Barsak hareketlerinde artma
3. Cilt ve tırnaklarda değişiklik
4. Cinsel istek azalması
5. Çarpıntı
6. Göz bulguları
7. Kilo kaybı
8. Kuvvet azalması
9. Laboratuar testlerinde bozulma (SGOT, SGPT, bilirubin ve LDH yükselebilir.)
10. Mensturasyonda azalma (miktar olarak)
11. Saç dökülmesi
12. Sıcaklıkta artma, sıcağa tahammülsüzlük
13. Sinirlilik, aşırı heyecan ve duygusallık
14. Tremor
2.2.3.2. Graves’te Hangi Testler Uygulanır?
Hipertiroidi hastalığı olan birçok hastada tanı koyacak yeterli semptomlar ortaya çıkar. Hatta bazı hasta yakınları bazen hastalığın tanısını koyarak hastayı doktora getirir. Örneğin; toplumumuzda birçok insan sinirlilik ve nedeni bilinmeyen zayıflamalarda öncelikle diyabet veya guatrın araştırılması gerektiğini bilir.
Hastaların şikayetleri yanında tiroid hormonlarının biri veya her ikisi birden yükselir. TSH değeri ise normalin altındadır, yani baskılıdır. Bazen tiroid hormonları yükselmeden de değişik nedenlere bağlı olarak TSH normal değerinin altında görülebilir.
a) TSH : Hipofiz tümörü sonucu oluşan hipertiroidi dışında bütün hastalarda TSH normal değerin altındadır. Ancak, her düşük değerli TSH'sı bulunan hastaların tümü de hipertiroidi değildir. Başka nedenlere bağlı olarak da bu görülebilir. Bazen TRH testi yapılarak bu iki durum birbirinden ayrılabilir.
b) Tiroit hormonları: Birçok hipertiroidili hastada her iki tiroid hormonu da (T3 ve T4) yüksek olarak bulunur. Bazen özellikle toksik otonom tiroid nodülleri'nde veya toksik multinodüler guatrda sadece T3 hormonu yüksek bulunabilir. TSH yüksekliği ile birlikte her iki hormonun yüksekliği hipofiz tümörü sonucu ortaya çıkar. Hasta şikayetlerinin olmaması ise genetik bir hastalık olan tiroid hormon direncini gösterir. Çok nadir olan bu hastalıkta çeşitli organlarda tiroid hormonlarının etkisi görülmez.
c) Tiroit Otoantikorları: Bazen Graves hastalığı ile toksik multinodüler guatrın ayırıcı tanısında zorluk çekilebilir. Bu iki hastalığı birbirinden ayırmak için TRAb (tirotiropin reseptör antikorları) kullanılır. Bu antikor, Graves hastalığında pozitiftir. Ayrıca, göz bulgusu olan ötiroid (semptomsuz) Graves hastalığının teşhisinde de bu antikordan yararlanılır.
d) Radyoaktif İyot (Uptake) Testi: Bu test değişik nedenlere bağlı oluşan hipertiroidilerin ayırıcı tanısında kullanılır. Uptake, Graves hastalığında normal değerlerden yüksektir.
e) Tiroit sintigrafisi: Tiroit sintigrafisi Graves hastalığı toksik otonom fonksiyonel tiroid nodulü ve toksik multinodüler guatrın ayırıcı tanısında kullanılan önemli bir tanı aracıdır. Ancak gerek radyoiyot uptake testi gerekse tiroid sintigrafisi yapılmadan önce hastanın normal iyot almaması gerekir. Mesela, bilgisayarlı tomografide, miyelogramda (kemik iliğinde bulunan çeşitli kan yapıcı hücrelerin birbirlerine olan oranlarının yüzde olarak belirtildiği formül), kontrastlı böbrek grafisinde veya arteriogramda kullanılan kontrastlı maddeler bu iki testi 6 hafta kadar etkilemekte ve bu testlerin yorumlanmasında güçlük çekilmektedir. Bu nedenle bu testlere girecek hastalara öncelikle uptake ve sintigrafi uygulandıktan sonra diğer tetkiklerin yapılması gerekir.
f) Sedimantasyon: Hipertiroidi nedenlerinden biri olan subakut tiroiditin ayırıcı tanısında kullanılır. Bu test, hastadan alınan kanda bulun proteinlerin bir tüp içindeki çöküş hızını gösterir. Subakut tiroiditte sedimantasyon normalin üzerine, bazen 100mm/dak üzerine çıkabilir. Açlık veya tokluk sırasında uygulanabilir.
g) Tiroglobulin (Tg): Tiroid bezinin follikül ve epitel hücrelerinde bol miktarda bulunan ve tiroid hormonlarını içeren iyotlanmış proteindir. Normal koşullarda kana çok az miktarda geçtiğinden, ipertiroidili hastaların tümünde yüksek olarak bulunur.
2.2.3.3. Graves Hastalığının Tedavisi Nasıl Yapılır?
Bu hastalığın tedavisinde öncelikle aşağıdaki bilgileri göz ardı etmemek gerekir:
1. Tedavi yapılmayan hastalarda semptom ve belirtiler azalıp artarak yıllarca sürebilir.
2. Tedavisiz vakalarda uzun yıllar sonra hipotiroidi gelişir, yani tiroid fonksiyonlarını tamamen kaybeder.
3. Göz bulguları (ekzoftalmi) ile Graves hipertiroidisi birbirinden tamamen ayrı olarak seyreder. Başarılı bir hipertiroidi tedavisinden sonra bile göz bulguları kendi seyrini takip eder.
Bu hastalıkta üç türlü tedavi yöntemi mevcuttur:
1. Antitiroid Tedavisi (propycil, tramazol tedavisi)
2. Cerrahi Tedavi (tiroidektomi)
3. Radyoiyot Tedavisi (atom tedavisi)
Antitiroid İlaçlarla Tedavi Yapılan Durumlar:
Türkiye'de iki çeşit Antitiroid ilaç mevcuttur: Propycil ve Thyramazol. İki ilaç da tiroid hormon yapımını engeller. Antitiroid ilaçlar Graves’te remisyon varlığına dayanılarak kullanılır. Remisyon, hastalığın geçici olarak ortadan kalktığı ve hastanın normale döndüğü zamana denir. Tedavi edilmeyen bazı Graves hastalarında hastalık geçici olarak iyileşebilir. Antitiroid tedavi ile ancak %30 hasta remisyona girebilir. En yüksek remisyon bir veya iki yıllık antitiroid tedavisinden sonra ortaya çıkar. Geri kalan %70 hastada ise ilaç kesildikten sonra hipertiroidi tekrarlar. Hastalığın tekrarlaması durumunda radyoiyot ve ya cerrahi tedavi uygulanır.
Antitiroid tedavi, küçük guatrlarda ve orta şiddetteki Graves’te kullanılır. Propycil kullanılması durumunda ilaç her 8 saatte bir, Thyramazol kullanılması durumunda ise ilaç günde bir kez alınır. Antitiroid tedaviden sonra ötiroid durumu bir buçuk-iki ay sonra sağlanabilir. Remisyon sağlamak için ilaçlar genellikle bir veya iki yıl alınır. Antitiroid ilaçlara verilecek cevap hastadan hastaya değiştiğinden hastaların daha sık doktor kontrolü gerekir.
Cerrahi Tedavi Yapılan Durumlar:
Cerrahi tedavi, aşağıdaki durumlarda Graves hastalığında uygulanır:
a. Tiroit nodülü bulunan ve kanser şüphesi olan hastalarda
b. İkinci 3 ayında bulunan hamile hastalarda
c. Çok büyük guatrlarda
Tiroit cerrahisinde uygulanan yönteme tiroidektomi denir. Bu yöntemde tiroid glandının %90 kadarı çıkarılır. Geri kalan doku bazen tiroid antikorları (TRAb) tarafından uyarılarak hastalık tekrar nüksedebilir. Cerrahi tedavi öncesi hastalar, beta blokerlerle, iyotla veya antitiroid ilaçlarla tiroidektomiye hazırlanır. Hazırlık için bazen her üç tedavi de birlikte kullanılır. Cerrahi girişim, hasta ötiroid duruma, yani tiroid hormonları normal düzeylere getirildikten sonra uygulanır. Bunun için ortalama 2 ay gerekir. Hasta ötiroid duruma getirilmeden cerrahi girişimin uygulanması tiroid krizi denilen ve hayatı tehdit eden duruma neden olur. Tiroit krizi, ayrıca, enfeksiyonlarda ve ağır geçirilen diğer hastalıklarda da görülebilir. Kriz sırasında hastada yüksek ateş, bulantı, kusma, ishal, vücuttan su eksilmesi, akli bozukluk ve çarpıntı görülür. Bu durumdaki hastalar yoğun bakıma alınarak tedavi edilmelidir.
Graves Hastalığında Radyoiyot (Atom) Tedavisi:
Radyoiyot tedavisi, halk arasında Atom tedavisi olarak bilinmektedir. Bu tedavi, 1942 yılından beri Amerika’da 1954 yılından beri ise Türkiye’de başarılı bir şekilde Graves hastalığının tedavisinde kullanılmaktadır. Basit, etkili, güvenilir ve diğer tedavi yöntemlerine göre nispeten daha ucuz olması nedeniyle Amerika’da Graves hastalığının tedavisinde en fazla tercih edilen yöntemdir. Ülkemizde de son zamanlarda en sık tercih edilen tedavi yöntemidir.
Radyoiyot ağızdan verildikten sonra en fazla tiroid dokusu tarafından tutulur. Ayrıca tükrük bezlerinde tutularak ağız boşluğuna ifraz edilir. Büyük kısmı böbrek tarafından mesaneye atılır. Çok az bir kısmı ise ter bezleri ve mide sekresyonları ile vücudu terk eder. Graves hastalığında tiroid glandının radyoiyodu tutma özelliği çok artmış, diğer organlara giden radyoiyot miktarı ise oldukça azalmıştır. Bu nedenle, bu hastalıkta radyoiyodun etkisi daha çok tiroid üzerine olur. Radyoiyot tedavisi görecek hastalar öncelikle şu bilgileri öğrenmelidir;
Radyoiyot,
a. Kansere neden olmaz,
b. Çocuk olmasını engellemez,
c. Hamilelikten önce uygulanmışsa hastaların çocuklarında sakatlığa veya kansere neden olmaz,
d. Ailenin diğer fertlerine zarar vermez.
2.2.3.4. Graves Hastalığı’nda Hemşirelik Bakımı
a) Hemşirelik Girişimleri
ü Öncelikle iyi bir değerlendirme yapılmalıdır,
ü Semptomların hikayesi ve şiddeti,
ü Ailenin tiroid hastalığına ilişkin hikayesi,
ü Vücut ağırlığı ve oranları,
ü Laboratuar sonuçları bilinmelidir.
ü Aktivite (Fizik egzersiz),
ü Beslenme yetersizliği
ü Uyku düzenindeki değişiklikler,
ü Vücut imajı ile ilgili olumsuz düşünceler,
ü Anksiyete ve sinirlilik gibi psikolojik sorunlarını çözümlemeye yönelik bakımın planlanması gerekir.
b) Ameliyat Öncesi Bakım
ü Dinlendirici ve terapötik çevrenin yanı sıra, özellikle ameliyattan önceki geceyi sakin geçirmesi için gerekirse ilaç alması sağlanır (Anestezinin direktifine göre).
ü Bu dönemde, tiroid bezinin çok fazla hormon yapmasını önlemek amacıyla, antitiroid ilaçlara devam edilir. Böylece heyecan ve endişenin giderilmesiyle metabolik hızda normale dönecektir.
ü Yeterli beslenme gereksinimleri sağlanır. Metabolik aktivitedeki artış düşünülerek 4000-5000 kalorilik karbonhidratlı ve proteinli diyet verilir.
ü Uyarıcı etkisi nedeniyle hastaya çay ve kahveden kaçınılması önerilir.
ü Hasta ameliyat sonrası dönem hakkında bilgilendirilir.
c) Ameliyat Sonrası Bakım
Ameliyat sonrası bakım, komplikasyonları önlemeyi ve ya erken dönemde tanımlayarak tedavi ve bakımı yönlendirmeyi amaçlar. Hasta, başı yükseltilmiş ve yastıklarla desteklenmiş olarak yarı fawler pozisyonunda tutulur.
Solunum Durumu: Tiroid bezi, ana solunum yollarına çok yakın olduğundan değişik nedenlerle solunum fonksiyonunun gerçekleştirilmesinde tehlike oluşturabilir. Bu nedenle gürültülü solunum ya da hırıltı hasta açısından dikkatle izlenmelidir. Solunum yavaşlarsa birkaç saat O2 verilir. Ayrıca bir de trakeostomi seti hazır bulundurulmalıdır.
Kanama: Ameliyat sonrası dönemin ilk 12-24 saatleri arasında kanama olasılığı vardır.Yara yerinden kanama nedeni ile oluşan hematom, trakea üzerine basınç yaparak solunum yolunun obstrüksiyonuna neden olabilir. Bu nedenle, düzensiz soluk alma ya da alamama sürekli izlenerek hekime rapor edilmelidir.
Larengeal Sinir Yaralanması: Hasta konuşma ya da soluk almada güçlük çektiği zaman en çok kuşku yaratan durum, sinirler üzerine baskı yapan ihtimalidir. Konuşma yeteneğinin tamamen yok olması ihtimalini azaltmak için derhal doktora rapor edilmelidir.
Tetani: Hasta el, yüz ve ayaklarda hissizlik ve uyuşmadan şikayet edebilir. Bu durum, cerrahi girişim sırasında paratiroid bezlerinden bir ya da birkaçının kaza ile alınması sonucu, kalsiyum metabolizmasını etkileyerek müsküler spazma neden olur. Hekime haber verilerek, direktifleri doğrultusunda “kalsiyum glukonat” verilir.
Tirotoksik Kriz Belirtilerinin Gözlenmesi: Nabız hızlıdır, düzenli değildir. Isı yükselmiş, huzursuzluk artmıştır. Acil olarak O2 verilmesi ve sedasyon sağlanmalıdır.
Yutkunma: Ağrılı olabilir. Hasta oral almada cesaretlendirilmeli ve sık sık çalkalaması önerilmelidir. Rahatsızlık olduğunda aspirinle gargara yararlı olabilir.
Konuyla ilgili aramalar : graves nedir , toksik guatr nedir , graves hastalığı nedir