Acil Servis Epikriz Örneği

EPİKRİZ

            …………………………… isimli hasta  …./…../……20….. tarihinde …………………………… protokol no ile Acil Servise başvurmuştur. Yapılan muayene ve tetkikler neticesinde ilk tedavisi uygulanmıştır. …………………………… tanısı konulan hasta ayaktan tedavi görmüştür.

            İş bu epikriz istek üzerine düzenlenmiştir.

                                                           Dr. …………………………..

                                                           Acil Servis Hekimi

TASDİK OLUNUR

BAŞTABİP

Total Abdominal Histerektomi + Unilateral Salpingo-Oferektomi Epikriz Örneği

Adı Soyadı                 :

Doğum Tarihi           :

Yatış Tarihi               :

Anamnez                   :

Muayene                    :

USG                           :

Ön Tanı                     : Myoma Uteri

Operasyon Tarihi     :

Operasyon                 : Total Abdominal Histerektomi + Unilateral Salpingo Oferektomi

Operasyon Tekniği   : Hasta genel anestezi altında hazırlanıp pfannenstiel insizyonla batına girildi. Eksplorasyonda uterusta MULTİPL MYOMLAR görüldü. Her iki ligamentum rotundum, sol infundibulopelvik ligament, sağ ligamentum ovari proprium tutuldu, kesildi, bağlandı. Her iki A.Uterina,Uterosacral ligament,Cardinal ligament koher yerleştirilip kesilip suture edildi. Uterus ve sağ over  total olarak çıkarıldı. Vaginaya kaf köşe suturları atıldı. Vagen kafı kontinu suture edilip kapatıldı. Peritonizasyon yapılıp, kanama kontrolünden sonra batın usulune uygun kapatıldı. Hasta serviste takibe alındı.

Klinik Seyir               : NORMAL

Kesin Tanı                 : Myoma Uteri

Taburcu Tarihi         :

Çıkış Önerileri          : 1 hafta sonra kontrol

                                                                                    

                                                                 Dr.                                     

                             Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Sezaryen (Sectio) + Plasenta Previa Operasyonu Epikriz Örneği

  KADIN HASTALIKLARI DOĞUM EPİKRİZ FORMU

Adı Soyadı                 :

Doğum Tarihi           :

Protokol No               :

Yatış Tarihi               :

Anamnez                   :

Fizik Muayene          :

USG                            :

Ön Tanısı                   : PLASENTA PREVİA

Ameliyat Tarihi        :

Ameliyat İsmi            : Sezaryen

Ameliyat Tekniği      : GENEL anestezi altında SKA’da supin pozisyonda hasta hazırlandı. Pfannenstiel inzisyonla batına alt transvers kesi ile uterusa girildi. Baş geliş ile 9-10 apgarlı 3570 gram  erkek bebek doğurtuldu. Plasenta elle halas edildi. Uterus tek kat kontinue kilitli suture edildi. Bilateral overler ve diğer pelvik organlar doğal izlendi. Kanama kontrolünü takiben batın anatomik planda kapatıldı.

Postoperatif Seyir     : NORMAL

Kesin Tanı                 : PLASENTA PREVİA

Taburcu Tarihi         :

Çıkış Önerileri          :1 HAFTA SONRA KONTROL

                                                                                  Op.Dr.

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Sezaryen + Makad Geliş Epikriz Örneği

                        

               KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM EPİKRİZ FORMU

Adı Soyadı                 :

 Doğum Tarihi          :

Protokol No               :

Yatış Tarihi               : 

Anamnez                   :

Fizik Muayene          :

USG                           :

Ön Tanısı                   : MAKAD GELİŞ

Ameliyat Tarihi        : 21/12/09

Ameliyat İsmi            :SEZARYEN

Ameliyat Tekniği      : Spinal Anestezi altında SKA’da supin pozisyonda hasta hazırlandı. Pfannenstiel inzisyonla batına alt transvers kesi ile uterusa girildi. 8/10 Apgarlı 2500 gram  ERKEK bebek doğurtuldu. Plasenta elle halas edildi. Uterus tek kat kontinue kilitli suture edildi. Bilateral overler ve diğer pelvik organlar doğal izlendi. Kanama kontrolünü takiben batın anatomik planda kapatıldı.

Postoperatif Seyir: Normal

Kesin Tanı                 :  MAKAD GELİŞ.

Taburcu Tarihi         :

                    .

                                                            Dr.                

                       Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Yenidoğan Yoğun Bakım Epikriz Örneği

BÖLÜMÜ                  :Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi

GİRİŞ TARİHİ          :13/10/2006

ÇIKIŞ TARİHİ          :22/10/2006

ŞİKAYETİ                 : Erken doğum, solunum sıkıntısı

ÖYKÜSÜ                   :30 yaşındaki annenin IVF ile oluşan ilk gebeliğinden  34. gebelik haftasında akut fetal distres nedeniyle  C/S ile üçüz eşi ikinci gelen olarak hastanemizde doğurtulmuş. Solunum sıkıntısı olan hasta Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'ne alındı.

                                    Üçüz eşlerinden birinin bir ay önce kalp atımı olmadığı fark edilmiş.

                                              

FİZİK MUAYENE   :Ateş:35.3ºC, Nabız:130/dk, Solunum:56/dk, TA:69/34 mmHg, Ağırlık:1760 gr,

Boy:42 cm, Baş Çevresi:31 cm. Genel durum ve aktivitesi orta-iyi, baş-boyun doğal, takipneik, akciğer sesleri kaba, kalp ritmik, üfürüm yok, karın yumuşak organomegali yok, haricen doğal kız görünümünde, yenidoğan refleksleri zayıf, ekstremiteler doğal.

LABORATUVAR BULGULARI:

                 13/10/2008 Kan şekeri:28-45-73 mg/dL

 Kan Gazları: Ph :7.30, PO2:36 mmHg, PCO2:50 mmHg, BE:-0.9 mmol/L,

 HCO3:24.6 mmol/L

                                    Akciğer Grafisi:Belirgin patoloji izlenmedi.

                                    Tam İdrar Tetkiki:Özellik yok.                                 

                14/10/2008   Kan şekeri:88-58-68-58-51-46-66-56 mg/dL

 BUN:10 mg/dL, Kreatinin:1.08 mg/dL, Kalsiyum:9.45 mg/dL,

 Sodyum:133 mEq/L, Potasyum:4.86 mEq/L, CRP:0.23 mg/dL

 Magnezyum:2.4 mg/dL

 Tam Kan Sayımı: WBC:13900/uL,  Hgb:21.2 g/dL, Plt:234.000/uL

 Kan Grubu:A  Rh(+)                                   

                 15/10/2008 Kan şekeri:68-64-60 mg/dL

                                    Total Bilirubin:7.1 mg/dL

                 16/10/2008 Kan şekeri:65 mg/dL, Total Bilirubin:10.4-8.3 mg/dL

                 17/10/2008  Total Bilirubin:7.9 mg/dL

                  18/10/2008 Total Bilirubin:5.9 mg/dL

                 19/10/2008 Serbest T4:17.8 pmol/L, TSH:3.04 uIU/mL, FKU gönderildi.        

KLİNİK SEYİR       :Kliniğimize   yatırılan  hastaya küvöz içi O2 verildi. %10 Dekstroz+Ca

puşelenip 70 cc/kg/gün idame edildi. İkinci gün oral beslenmeye başlandı. Oral beslenmesi güç olmakla birlikte sürdürüldü. Dekstroz da azaltılarak kesildi. İzlemde beslenmesi yeterli düzeye ulaşan hasta 10. gün taburcu edildi. Çıkış Ağırlığı:1860 gr.

TANI                          :-Prematürite

                                                          

ÖNERİLER               :1-Anne sütü yetmedikçe mama

 2-Poliklinik   kontrolü.

Yenidoğan Yoğun Bakım Anamnez ve Epikriz Örneği

Yenidoğan Yoğun Bakımda Kullanılan Anamnez ve Epikriz Formu Örneği


Excel formatındaki Epikrizi İndirmek İçin Buraya Tıklayınız. 

NORMAL DOĞUM EPİKRİZ FORMU ÖRNEĞİ

Anamnez :Ağrıklı gebelik

Fizik Muayene :collum 4 cm dilate,baş gelişi,poche-,çks:140/dk

USG :tek,fka+,37 haftalık canlı gebelik,afv azalmış.

Ön Tanısı :miadında ağrılı gebelik

Normal Doğum :Hasta odasına alındı.Gerekli doğum öncesi tetkikler istendi (Hemogram, AKŞ) lavman yapıldı.NST normal bulunularak damar yolu açıldı.Doğumhaneye alındığında sonda uygulanarak mesane boşaltıldı. doğuma karar verildi. baş gelişi,erkek,2400gr,9 apgarlı erkek bebek doğurtuldu. Epizyo dikildi. Kanama kontrolü yapılarak hasta odasına alındı.

Postoperatif Seyir :Bebeğe çocuk doktoru konsültasyonu istendi.Hastaya Voltaren ampul IM, Cefamezin ampul IV yapıldı.Anne sütü sağılarak bebeğin ilk beslenmesi sağlandı. Anneye emzirme eğitimi verildi.12 saat sonra bebeğe göbek pansumanı, anneye yara pansumanı yapıldı.Tekrar hemogram alınarak kontrol edildi. Taburcu olmadan önce bebeğe 2. göbek pansumanı yapıldı.Hasta iyi durumda önerilerle taburcu edildi.

Kesin Tanı : miadında ağrılı gebelik

Yatış Tarihi :…./......./2010

Taburcu Tarihi : …./......./2010

Çıkış Önerileri :

1-Sultamisilin Tosilat tbl  375 mg / 3x1

2-1 hafta sonra kontrole çağrıldı.

3-Bebeğin topuğundan Fenilketonüri için kan aldırılması önerildi.

                                     Op.Dr.

                                     Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

TEROPATİK KÜRETAJ ÖRNEK EPİKRİZ FORMU

Yatış Tarihi : / /2010

Anamnez : GEBELİK + VAGİNAL KANAMA.

Fizik Muayene : GEBELİK + VAG. KANAMA

USG : BLİGHTED OVUM

Ön Tanısı : BLİGHTED OVUM

Ameliyat Tarihi : / /2010

Operasyon : TEROPATİK KÜRETAJ

Operasyon Tekniği :Hasta jinekolojik pozisyonda genel anestezi altında SKA hazırlandı. Vagene spekulum uygulanıp serviks tek dişli ile tutuldu. Uterus kavitesi 4-5-6 nolu karmen uçları ile boşaltıldı. 1 nolu küret ile uterus bütün duvarları kontrol edildi. Kri sesi alındı. Kanama kontrolünü takiben işleme son verildi. Postküratif erken komplikasyon olmadı.

Postoperatif Seyir : NORMAL

Kesin Tanı :BLİGHTED OVUM

Taburcu Tarihi : : / /2010

Çıkış Önerileri : 1 HAFTA SONRA KONTROL

                                                            Op.Dr.

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Sezeryan + Myomektomi Ameliyatı Epikriz Örneği

Yatış Tarihi              :    /    /2010

Anamnez            :SANCILI GEBE

Fizik Muayene  :37-38 HFT. GEBELİK.

Ön Tanısı         : MAKAD  GELİŞ+MYOMA UTERİ

Ameliyat Tarihi :    /    /2010

Ameliyat İsmi              :SEZERYAN + MYOMEKTOMİ

Ameliyat Tekniği      : Spinal Anestezi altında SKA’da supin pozisyonda hasta hazırlandı. Pfannenstiel inzisyonla batına alt transvers kesi ile uterusa girildi.Makad geliş ile 9/10 Apgarlı 3260 gram  ERKEK  bebek  doğurtuldu. Plasenta elle halas edildi. Uterus tek kat kontinue kilitli suture edildi. Subseröz 3 cm.lik myom enükle edildi. Bilateral overler ve diğer pelvik organlar doğal izlendi. Kanama kontrolünü takiben batın anatomik planda kapatıldı. Postop. erken komplikasyon olmadı. Hasta serviste takibe alındı.

Postoperatif Seyir      :Normal

Kesin Tanı                 :MAKAD GELİŞ+ MYOMA UTERİ

Taburcu Tarihi  :    /     /2010

ÖNERİLER:   1 HAFTA SONRA KONTROL

 

                                           Op.Dr.

                                           Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı




Word Formatında İndirmek İçin Buraya Tıklayınız

Sezeryan Doğum (Sectio) Epikriz Örneği

Anamnez:

Ağrılı gebe

GPAC:

İlaç:

Operasyon.-

Fizik Muayene:

Kontraksiyon:.2dk/25.sn

Vaginal muayene:Collum 3 cm dilate. karma geliş,poche+,ÇKS:150-dk

USG:

Tek,fka+,39 Haftalık canlı gebelik,transvers duruş ,tekiz gebelik,afv .yeterli.

Ön Tanısı: 39 Haftalık ağrılı gebelik,ilerlemeyen travay karma geliş

Ameliyat Tarihi :....../......./2010

Ameliyat İsmi  :Sectio

Ameliyat Tekniği      :İ.T.Genel anestezi altında SKA’da supin pozisyonda hasta hazırlandı. Pfannenstiel inzisyonla batına alt transvers kesi ile uterusa girildi. makat gelişi/kız/3120gr/45cm/9 Apgarlı tekiz bebek doğurtuldu. Ameliyathanede hazır bulunan pediatri uzman hekimince gerekli ilk muayene ve müdahalesi yapılması amacıyla bebek kendisine teslim edildi.  Plasenta elle halas edildi. Uterus tek kat kontinue kilitli suture edildi. Bilateral overler ve diğer pelvik organlar doğal izlendi. Kanama kontrolünü takiben batın anatomik planda kapatıldı.Hasta uyanık olarak yatağına alındı.

Postoperatif Seyir

Genel durum iyi

Kan basıncı: 120/70  mm-hg

Nabız: 80 /dk

Ateş : 36 oC olarak tesbit edildi.

Kesin tanı:39 haftalık ağrılı gebelik,ileerlemeyen travay karma geliş

Çıkış önerileri:Bir hafta sonra kontrolü önerildi.

Taburcu reçetesi:

1- Cefuroxim aksetil 250mg/2*1                             

2- Parasetamol 500mg/3*1

                             

3- Ferroglycine sulfate 225mg/1*1  şeklinde düzenlendi.

Taburcu Tarihi  :....../......./2010

                                           Op.Dr.

                                           Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı


Word Formatında İndirmek İçin Burayı Tıklayınız