Orbital Sellülit

Orbital sellülit, orbital septumun posteriorundaki orbital yapıların infeksiyonudur. Gözün anatomisi komşu yapılardan infeksiyonun yayılımına duyarlılığı anlamada önemlidir. Orbitayı, etmoid ve maksiler sinüsleri ve gözün derisini ve periorbital dokuları drene eden venler anastomoz yaparlar ve valvsiz bir ağ oluştururlar. Bu venöz sistem infeksiyonun bir anatomik alandan diğerine yayıl masına fırsat sağlar ve kavernöz sinüsün tutulumunu da predispoze eder.³ Penetran orbital travmaya bağlı vakalar dışında orbital sellülit hemen daima sinüzit komplikasyonu olarak infeksiyonun orbitaya yayılımı ile meydana gelir. Orbita, frontal sinüsün tabanı, etmoid sinüsün yan duvarı ve maksiller sinüsün tavanı ile çevrilidir. Etmoid sinüs orbitadan sadece lamina papyracea (kağıt tabaka) ile ayrıl dığı için orbital infeksiyonun en sık kaynağı etmoid sinüsdür. Bu vakalarda abse, lamina papyracea'nın yan duvarının periostunda veya orbitada bulunabilir. Adölesanlarda frontal sinüs de infeksiyon kaynağı olabilir.² Orbital sellülit için sinüzit varlığı bir ön koşul olduğu için orbital sellülit küçük çocuklardan çok büyüklerde meydana gelir ve sinüzitin sık olduğu kış aylarında daha sıktır. Dal- las'da yapılan 178 hastayı içeren retrospektif bir çalışmada ortalama yaş preseptal sellülitte 21 ay, orbital sellülitte 12 yaş olarak bulunmuştur.⁵ Ancak son yıllarda orbital sellülit vakalarında da daha küçük yaşlara kayma eğilimi görülmektedir.⁶ Sinüzit/orbital sellülit bazen bakteriyemi sonucu meydana gelir. Orbital sellülit nadiren orbital, oküler veya perioküler cerrahiden sonra meydana gelebilir. Dental infeksiyonlardan ve dental cerrahiden sonra da orbital sellülit ve kavernöz sinüs trombozu bildirilmiştir.^1,7,8

Sinüzite bağlı orbital infeksiyonu olan çocuk ve adölesanlar sıklıkla birkaç gün süren bir üst solunum yolu infeksiyonunu takiben göz çevresinde aniden gelişen eritem ve şişlik ile başvururlar. Göz ağrısı şişlikden önce olabilir ve genellikle dramatiktir. Ateş, sistemik bulgular ve toksisite derecesi değişik olabilir. Proptosis olması (göz küresi genellikle öne ve aşağı doğru yer değiştirmiştir), göz hareketlerinde kısıtlılık (total oftalmopleji dahil) ve göz hareketlerinde ağrı orbital infeksiyonun bulgularıdır. En sık yukarı bakışda kısıtlılık olur.³ Görmede azalma ve hatta körlük en şiddetli oftalmik komplikasyon olarak meydana gelebilir. Artmış intraoküler basınç ve konjuktivanın kemozisi sık bulgulardır. Preseptal sellülit sıklıkla orbital sellülitle birlikte bulunur, fakat olması önkoşul değildir.
Çoğu orbital infeksiyonda subperiosteal abse gelişimi vardır. Küçük çocuklarda bu, genellikle etmoidit ve etmoid osteitden gelişir. Adölesanlarda ise subperiosteal abse frontal sinüzit ve osteit komplikasyonu olabilir. Nadiren orbital sellülit subperiosteal abse gelişimi olmadan etmoid sinüslerden orbitaya direk yayılımla meydana gelir.

Kesin ya da şüpheli orbital sellülitli vakanın kapsamlı değerlendirmesi oftalmolojik ve sistemik muayeneleri içerir. Her iki gözde görme keskinliğinin değerlendirilmesi görme kaybını ekarte etmekte ve hastalığın progresyonunu takipde veya tedavinin etkinliğini değerlendirmede önem lidir. Pupillerin muayenesi ile optik sinir disfonksiyonu değerlendirilmelidir. Oküler hareketlerde kısıtlılığı belir lemek ve göz hareketlerinde ağrıyı ortaya çıkarmak için tüm ekstrem bakış pozisyonlarında ekstra oküler hareketle rin dikkatli bir incelemesi yapılmalıdır. Şiddetli orbital sellülit vakalarında fundoskopik muayenede retinal venüllerde dilatasyon ve optik disk ödemi gibi kompresif optik nöropati bulguları görülebilir. Santral retinal arter okluzyonu da bildirilmiştir. Sinüs muayenesi, nörolojik muayene, ve sepsis ve menenjit semptom ve bulguları için değerlendirme yapılmalıdır.¹

Klinik olarak kesin veya şüpheli tüm orbital sellülit vakalarında orbita ve beyin CT'si çekilmelidir. CT orbital sellülit tanısını koydurur veya doğrular. Orbital sellüliti gösteren bulgular propitosis, oküler kaslarda inflamasyon, subperiosteal abse, veya orbital absedir.^2,9 İpsilateral veya bilateral sinüzit de olmalıdır. Beyin görüntülemesi de önemlidir, çünkü orbital sellülit beyin absesi, menenjit ve kavernöz sinüs trombozuna ilerleyebilir.¹

Mikrobiyolojik çalışmalar orbital sellülitli hastalarda akut olarak sıklıkla yardımcı değildir. Kan kültürleri alın­malıdır. Çok küçük çocuklarda ve SSS infeksiyonu bulgu ları olanlarda BOS kültürü ile LP yapılmalıdır. Oküler, nasal ve nasofaringeal muköz membranların kültürlerinin değeri sınırlıdır ve yapılmayabilir. Ancak, cerrahi sırasında çıkarılan her materyalden kültür alınmalıdır.¹

Etyolojide en sık suçlanan bakteriler akut ya da kro nik sinüzite neden olan patojenlerdir. S. aureus, Strepto­koklar, tiplendirilemeyen H. influenzae suşları, S. pneumoniae sıklıkla etkendir.^1-3,6 Üst solunum yollarının anaerobik bakterileri de etken olabilir.³ Polimikrobial infeksiyon gelişebilir. Son yıllarda toplumsal kökenli metisilin rezistan S. aureus suşları da etken olarak bildiril mektedir.¹⁰ Orbitanın fungal infeksiyonu özellikle immünyetmezlikli bireylerde bazen görülür.

Çocukluk çağında orbital inflamasyonun ayırıcı tanı sında kavernöz sinüs trombozu, idiopatik inflammatuar orbital pseudotümör, Wegener granülomatozisi, sarkoi- dozis, lösemik infiltrasyon, lenfoma, rabdomiyosarkoma, nekrotik retinoblastoma, metastatik karsinoma, ve histiositosis X düşünülmelidir. Tiroid oftalmopatisi de genellikle başlangıç yavaş ve sinsi olsa da akut orbital inflamatuar proces olarak görünebilir.

Orbital sellülitli hastaların tedavisi pediatrik infeksiyon hastalıkları, otolaringoloji ve oftalmoloji disip linlerini içeren bir ekip gerektirir. Orbital sellülitli tüm hastaların hastaneye yatırılması gerekir ve tüm kültürler alındıktan sonra mümkün olduğunca çabuk intravenöz (IV) antibiyotikler başlanır. Başlangıç tedavide ampisilin/ sulbaktam seçilebilir.² Nafsilin, metronidazol ve sefotaksim ile kombine tedavi de önerilir.¹ Başlangıç antimikrobiyal tedavisinin seçiminde lokal duyarlılık paternleri yol gösterir. Antibiyotikler klinik seyir ve kültür sonuçları temelinde modifiye edilmelidir. Eskiden sinüs hastalığının böyle ciddi komplikasyonları olan hastalarda cerrahi drenaj önerilmesine rağmen son zamanlarda bu hastalar sadece antibiyotiklerle tedavi edilmektedir. Büyük, iyi tanımlanmış abseleri olan, komple oftalmoplejisi ve/veya önemli görme bozukluğu olan hastalarda absenin ve ilişkili sinüs(lerin) cerrahi drenajı yapılmalıdır. Diğer hastalara multi disipliner ekibin yakın gözlemi altında başlangıçta parenteral tedavi verilebilir. 24-36 saatte klinik düzelme olmazsa tekrar tomografi çekilir ve cerrahi tedavi düşünülmelidir.^1,2 Klinik seyre göre parenteral tedavi en az 1 hafta verilir ve daha sonra oral yolla tedavi 3 haftaya tamamlanır.

Nasal dekonjestanlar tanı sırasında sinüs ostiasını aç mak, infekte sinüsden drenajı arttırmak, ve rezolusyonu hızlandırmak için sıklıkla yazılır. Nasal dekonjestanlara başladıktan sonra 7-10 devam etmelidir.

Fungal infeksiyonlarla meydana gelen orbital sellülitlerde seyir ve prognoz özellikle mukormikozis ve aspergillozis ile oluşanlarda bakterial orbital sellülitlerdekinden belirgin şekilde farklıdır. Fungal orbital sellülit tipik olarak immün defektli hastalarda veya diabeti iyi kontrol altına alınamayan diabetli hastalarda olduğu gibi metabolik asidozu olanlarda meydana gelir. Orbital sellülit subakut veya kronik bir seyir gösterebilir. Orbital apeks sendromu en şiddetli formdur. Orbital apeksden orbitaya uzanan tüm kranial sinirlerin (örn: 2, 3, 4, 5 ve 6. kranial sinirler) fonksiyon kaybı ile gider. Orofarinks veya nasofarinksde siyah skar benzeri lezyon meydana gelebilir.

Aspergillus orbital infeksiyonları en sık Aspergillus flavus, Aspergllus fumigatus, veya Aspergillus oryzae ile meydana gelir. Çocuklarda nadirdir ve aylar yıllar süren ağır kronik bir seyir gösterebilir. Belirgin bir predispozan faktör yoktur ve çoğu vaka diğer yönlerden sağlıklı olan bireylerde nemli iklimlere eğilimle meydana gelir. Aspergillus suşları ile meydana gelen orbital infeksiyonların semptom ve bulguları görme kaybı, sürekli künt bir ağrı, oküler hareketlerde azalma ya da kaybolma ve proptosisdir. Damakda ve nasofaringeal bölgede lezyon- lar nadiren meydana gelir. Tanı için biopsi gerekir.

Orbital fungal infeksiyonların efektif tedavisi sis- temik ve metabolik bozuklukların düzeltilmesini ve amfoteresin B gibi IV antifungal ajanların verilmesini gerektirir. Orbitanın ya da komşu infekte sinüslerin cerrahi debridmanı sıklıkla gerekir. Tedavi sıklıkla başarısızdır ve fatalite özellikle mukormikozisde olmak üzere nadir değildir.¹¹