Yenidoğan dönemi, immünolojik özellikleri yönüyle enfeksiyona çok duyarlı olunan bir süreçtir. Prenatal, perinatal ve postnatal etkenler bebeğin duyarlılığını ve enfeksiyonların ağırlığını farklılaştırır. Annenin gebelik öncesindeki veya gebelik sırasındaki durumu, amniyos kesesinin açılma zamanı enfeksiyona eğilimi arttırır. Doğum sırasında gelişen asfiksi, yapılan girişimler, kateter uygulamaları riski arttıran faktörlerdir. Doğumun hemen sonrasında bebeğin yıkanması veya ölçüm yapılırken hipotermiye dikkat edilmemesi, transport gerektiren yenidoğanların uygun koşullarda gerçekleşmemesi, hi- potermi, hipoglisemiden korunmamaları enfeksiyona zemin hazırlar. Sağlık personelinin el yıkama gibi basit önlemlere dikkat etmemesi nozokomiyal enfeksiyonu arttırır. Bebeğin preterm veya düşük doğum ağırlıkta doğması, göreceli immün yetersizliğin yanısıra, respiratuvar, nörolojik, hematolojik, metabolik sorunları da birlikte getirerek enfeksiyonun gelişmesini kolaylaştırırker tedavisini zorlaştırmaktadır. Anne sütü ile beslenmenin enfeksiyondan koruduğunu, özellikle kolostrumun bebek tarafından doğumdan hemen sonra alınmasının unutulmaması gereklidir.
Yenidoğanda en çok yüzeyel enfeksiyonlar başvuru nedenidir. Bronkopnömoni, sepsis, üro-sepsis, menenjit gibi önemli enfeksiyonlar hastane koşullarında tedaviyi gerektirir.
YENİDOĞANDA YÜZEYEL ENFEKSİYONLAR
Umbilikal Enfeksiyonlar
iyi bakım verilen merkezlerde bile term bebeklerin %2.5'inde, pretermlerin ise %2'sinde umbilikal enfeksiyon görülmektedir. Etkenlerin başında S.aureus, ardından E.coli ve Klebsiella gelmektedir. Kültür alındıktan sonra 5 gün süre ile topikal antibiyotik uygulaması çoğu kez yeterlidir. Sistemik enfeksiyondan kuşkulanıldığında geniş spektrumlu antibiyotik gerekir.
Deri Enfeksiyonları
Deri bakımınına dikkat edilmesi ile stafilokokların yol açtığı lezyonlarla çok karşılaşılmaktadır. Birkaç intradermal bülden yaygın büllöz impetigoya kadar değişen bir tablo gelişebilir. Antiseptik maddelerin kullanımı az sayıda- kı lezyonları iyileştirmede yeterlidir. Yaygın enfeksiyonda ise sistemik vanko- misin kullanılır.
Moniliyazis (Pamukçuk)
Emzik-biberon kullanan bebeklerde daha çok görülen, ağız içinde, yanak mukozası ve dildeki beyaz plaklarla beliren bir mantar enfeksiyonudur. Uzun süre antibiyotik, steroid kullanılan, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde sıktır. 710 gün süre ile nistatin süspansiyonunun kullanımına iyi yanıt verir. Düşük doğum ağırlıklı bebeklere profilaktik kullanımının etkisi kanıtlanmamıştır.Konjunktivit
Yenidoğanların %12 kadarında konjunktivit hafif akıntıdan ağır pürülan sekresyona değişen tipte görülür. En sık görülme nedeni profilaksi amacıyla kullanılan gümüş nitratın yaptığı kimyasal konjunktivittir. Steril su veya serum fizyolojik ile 4-6 saatlik aralarla göz temizliğinin yapılması yeterlidir.
Pürülan akıntıdan kültür yapıldığında, en sık üreyen mikroorganizmaların başında S.aureus, E.coli gelmekte ise de, en önemli sırada gonokok ve kla- midya enfeksiyonları vardır. Hafif akıntılarda steril su ile temizlik önerilir. Pü- rülan akıntı artar, göz kapağında ödem ve kültürde üreme olursa tobramisin, gentamisin 6 saatlik aralarla bir hafta kullanılır. Pomadlar irritasyon yaptığından damla seçilir. Epiforası olan yenidoğanlarda lakrimal kanalı açmak için göz pınarına masaj uygulanır.
Ilk gün gözlenen pürülan akıntı klamidya dışındaki mikroorganizmalarla görülürken, klamidya enfeksiyonları daha çok 5. günden sonra belirti verir. Anneden alınan öykü gonokok ve klamidya için yardımcı olabilir. Gram boyamada gram negatif hücre içi diplokokların görülmesi ile intravenöz penisilin 75.000 U/kg/g, iki dozda, 7 gün süre ile verilir. ilk 24 saat içinde saat başı olmak üzere sonraki günlerde 4 saat arayla penisilinli göz damlası bir hafta uygulanır.
Klasik kültür yöntemleri klamidya için yetersizdir, immunfloresan tekniği kullanılmadıkça mikroorganizma saptanamaz. Genellikte tek taraflı, 5-12. günlerde başlar, görme kaybına neden olmaz ancak tedavi edilmediğinde ağır pnömoniye yol açar. İki hafta süreyle 45 mg/kg/g oral eritromisin iki doza bölünerek verilir. Emilimi oldukça iyidir.
Antibiyotik seçiminden çok, enfeksiyona karar vermek güç olabilir. Yeni- doğanda en çok pürülan yapıda olmayan, yapışkan gözyaşı artıkları gürülür, yine masaj ve temizlik önerilir.
Yüzeyel Apseler
intravenöz enfüzyon, kan alınan yerler gibi derinin zedenlendiği durumlarda gelişir. Fluktuasyon verdiğinde aspire edilir ve intravenöz aminogliko- zid ile vankomisin 7 gün kullanılır. Osteomyelit yönünden hasta izlenmelidir.
Otitis Media
Timpatik zarın görülmesi yenidoğan döneminde zor olduğundan, otitis media tanısı konmamaktadır. Dudak damak yarığı olan bebeklerde ve venti- latör tedavisi uygulananlarda sıktır. Bu tür bebeklerde sistemik penisilin, ami- noglikozid tedavisi, iyi görünen daha büyük bebeklere ise oral amoksisilin uygulaması önerilir.
SİSTEMİK BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR
Sepsiste semptomların çok değişken oluşu, tanı koymayı güçleştirir. Emmeye isteksizlik, renk değişiklikleri, solunum güçlüğü, apne sepsis belirtileri olabileceği gibi metabolik sorunlar. Hipotermi, kardiyak hastalıklar ile karışabilir. Laboratuvar bulguları da her zaman yol gösterici olmayabilir (beyaz küre hücreleri >30.000/mm3-veya <5.000/mm3, C-reaktif protein >0.8 mg/dl, mikroeritrosit sedimentasyon hızı > 15 mm/s, immatür/total lökosit > 0.2). En güvenilir kanıt hemokültürde üremenin olmasıdır, ancak bazen klinik ve labo- ratuvar olarak sepsis düşünülen bir bebekte üreme olmayabilir. Sepsisten şüp- helenildiği anda bebeğin postnatal yaşı, gestasyon haftası ve prenatal, intra- partum özelliklerine dayanılarak tedavi başlanır.
Yenidoğanda sepsis yaşamın ilk haftasında saptandığında erken sepsis olarak adlandırılır. Etken mikroorganizmalar; GBS, gram-negatif bakteriler, enterobakteriler ve L.monositogenez'dir (Tablo 1). Kültür sonuçları alınıncaya dek, bu mikroorganizmalara etkili antibiyotikler ile tedaviye başlanmalıdır.
Penisilin veya semi-sentetik penisilin ile aminoglikozid kullanımı erken sepis tedavisinde oldukça etkilidir. L.monositogenez için ampisilin penisiline oranla daha etkilidir.
Sepsis belirtileri ilk haftada, 5-7 gün içinde ortaya çıkarsa geç sepsis olarak tanımlanır ve tedavide hem erken sepsisten sorumlu mikroorganizmalara etkili hem de hastanede florasındaki ajanları (enterokoklar, stafilokoklar, psödo- monas gibi) içeren antibiyotikler kullanılır. Penisilin veya semisentetik penisilin ile aminoglikozid kullanılabileceği gibi, hastane florasının özelliklerine göre değişiklikler yapılabilir. Nozokomiyal enfeksiyonlardan şüphelenildiğinde örneğin psödomonas ürediği bilinen bir ünitede, tedaviye netilmisin ve ami- kasin eklenebilir. Vankomisin ve aminoglikozid kombinasyonu stafilokoksik enfeksiyonlarda seçilmelidir.
Üçüncü kuşak sefalosporinlerin kullanımı ancak kültür pozitifliği ile kanıtlanmış sepsis tedavisinde kullanılmalıdır, çünkü bu ilaçlara karşı direnç gelişmesi kolaydır. Sefalosporinler aminoglikozidlerle birlikte kullanılabilir.
ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA YENİDOĞANA ÖZGÜ ÖZELLİKLER
• İlaç emilimi, dağılımı, metabolizması, atılımı
• Enzim olgunlaşmasında gecikme, hücre dışı sıvı fazlalığı
• Mide boşalması yavaş, pH alkali
• Barsak mukozasında artmış geçirgenlik, peristaltizm düzensiz (barsak geçişi uzun)
• Parenteral ilaçların biyotransformasyonu: Glukuronil transferaz
• Hücre dışı sıvı hacmi
• Protein bağlama bölgesini ilaç afinitesi
• Glomerül filtrasyon hızı ^ ATB yarılanma ömrü
• Respiratuvar distres sendromu, hipotansiyon, hipoksemi ^ böbrek kan kan akımının az oluşu gibi nedenler yenidoğanda antibiyotik kullanımında dikkatli olmayı gerektiren faktörler olarak sıralanabilir.
YENİDOGANDA SIK KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER VE ÖZELLİKLERİ
Penisilin
• Streptokok, meningokok, L.monocytogenes, Treponema pallidum
• Bakteri duvar sentezini engeller
• Aninoglikozidlerle sinerjistik ^ pnömoni, sepsis, menenjit BOS'a geçiş iyi değil
• Kristalize, prokain, benzatin
• Oral penisilin yeri yok
• Alerjik reaksiyon görülmemektedir.
• Sepsis, pnömoni: <1 hafta: 50-100000 Ü/kg/gün IV-IM, 12 saat ara ile
>1 hafta: 50-100000 Ü/kg/gün IV-IM, 6, 8 saat ara ile
• Menenjit 100-150 000 Ü/kg/gün IV-IM, Ampisilin
Penisiline oranla daha geniş spektrumlu (Enterekoklar, L.monocytogenes, Haemophilus, E.coli, Proteus)
• Aminoglikozidler ile sinerji
• Oral kullanım önerilmez
• Sepsis 50-100 mg/kg/doz IV-IM, 12 saat ara ile
>1 hafta 8 saat ara ile
• Menenjit 75-100 mg/kg/doz IV-IM 6 saat ara ile
Karbenisilin
Penisilin türevi
• P.aeruginosa, proteus
• Aminoglikozidler ile
<1 hafta 100 mg/kg/gün IM,IV; 12 Saat ara ile >1 hafta <2000 g --> 8 saat ara ile
• >2000 g --> 6 saat ara ile
Mezlosilin
Geniş spektrumlu (Gram negatif ve pozitif) semisentetik penisilin
• Aminoglikozidlerle ^ P.aeruginosa
• BOS'a geçiş sınırlı
• 75 mg/kg/doz IV-IM < 1 hafta: 12 saat ara ile >1 hafta: 8 saat ara ile
Piperasilin
• Geniş spektrumlu semisentetik penisilin
• K.pneumonia ve P.aeruginosa, bir kısım anaeroblar BOS'a geçiş sınırlı
• 50-100 mg/kg/doz; IM-IV; preterm+ < 1 hafta ^ 12 saat ara ile
preterm+ > 1 hafta ^ 8 saat ara ile term + < 1 hafta ^ 8 saat ara ile term + > 1 hafta --> 6 saat ara ile
Sefalosporinler
3. Kuşak
Sefoperazon, sefotaksim, seftriakson, seftazidim H.influenzae, gonokok, meningokok, gram (-) enterokok Seftazidim, sefoperazon ^ anti-Pseudomo- nas aktivite L.monocytogenes etkili değil.
• BOS'a geçiş çok iyi
• Sefotaksim: en sık kullanılan
<1 hafta 100 mg/kg/gün; 12 saat ara ile IV
>1 hafta; < 2000 gr: 150 mg/kg/gün; 12 saat ara ile IV
>2000 g: 150 mg/kg/gün; 8 saat ara ile IV
• Menenjit: 200 mg/kg/gün; 6 saat ara ile IV
• Seftriakson: tek doz (uzun yarı ömür)
• Hiperbilirübinemi ! !
• K vitamin metabolizmasını bozar
50-100 mg/kg/doz, 24 saat ara ile; IV, IM
Seftazidim: L.monocytogenes ve Enterokoklar'a etkili değil. İnisyal tedavide kullanılamaz.
• P.aeruginosa + + +
• < 2000 gr < 1 hafta: 100 mg/kg/gün; 12 saat ara ile; IM,IV >1 hafta 150/mg/kg/gün; 8 saat ara ile; IM, IV
>2000 gr Aynı şema
Sefoperazon: Yenidoğan deneyimi kısıtlı
• 25-50 mg/kg/doz; IM, IV; 12 saat ara ile
Aztreonam
• Gram (-) mikroorganizmalara etkili Aminoglikozidlere benzer etki
• Santral Sinir Sistemine geçiş
• Nefrotoksisitesi ve ototoksisitesi yok
• Ampisilin ile birlikte ^ P.aeruginosa
• <2000 gr <1 hafta: 60 mg/kg/gün; 12 saat ara ile; IM, IV
>1 hafta: 90 mg/kg/gün; 8 saat ara ile; IM, IV <1 hafta ara ile 90 mg/kg/gün; 8 saat ara ile IM,IV >2000 gr >1 hafta: 120 mg/kg/gün: 6 saat ara ile; IM, IV
İmipenem
• Karbenepem grubu
• Aerobik, anaerobik; Gram (+) ve (-)
• Aminoglikozidler ile beraber ^ P.aeruginosa, S.auerus
• Meningeal enflamasyon ^ BOS'a geçiş iyi
• Diyare, trombositoz, tromboflebit, karaciğer enzimlerinde artış
• Candida ile kolonizasyon veya direçli suşların gelişimi. Rutin tedavide yeri yok
• 25 mg/kg/doz: 12 veya 6 saat ara ile; IM, IV
Vankomisin
• Aerobik, anaerobik, Gram (+) basil ve koklara etkili Gram (-) lere etkisiz
• Metisiline dirençli stafilokoklar
• Ototoksik, nefrotoksik
• Nötropeni, flebit
• 27-34 gestasyon haftası: 15 mg/kg/doz; 18 saat ara ile; IV 35-42 gestasyon haftası: 15 mg/kg/doz; 12 saat ara ile; IV >43 gestasyon haftası: 15 mg/kg/doz; 8 saat ara ile; IV
Aminoglikozidler
• İnisyal tedavide ^ Ampisilin ile birlikte ^ B grubu streptokoklar,
• Menenjitte (Gram (-) bakteri) ^ 3. Kuşak sefalosporinler ile nefrotok- sisite, ototoksisite
• Geçici silendirüri ve proteinüri
• Asidoz, hipovolemi, hipoalbüminemi, Furosemid, İndometazin
• Gentamisin: term< 1 hafta: 2.5 mg/kg/doz; 12 saat ara ile
term> 1 hafta: 2.5 mg/kg/doz; 8 saat ara ile
<35 gestasyon haftası: 2.5 mg/kg/doz; 18 saat ara ile
<28 gestasyon haftası; 2.5 mg/kg/doz; 24 saat ara ile
• IM veya 30 dak IV perfüzon maksimum doz: 6 mg/kg/gün
• Tobramisin: Gentamisin ile aynı
• Netilmisin: term: 4-6 mg/kg/gün; 12 saat ara ile
preterm< 1 hafta 3 mg/kg/doz yükleme
2 mg/kg/doz; 12 saat ara ile preterm > 1 hafta 3 mg/kg/doz; 8 saat ara ile
• Amikasin: > 35 gestasyon haftası
<1 hafta 7.5 mg/kg/doz; 12 saat ara ile >1 hafta 7.5 mg/kg/doz; 8 saat ara ile 30-34 gestasyon haftası <1 hafta 10 mg/kg/doz; 24 saat ara ile
>1 hafta 7.5 mg/kg/doz; 12 saat ara ile <29 gestasyon haftası <1 hafta 7.5 mg/kg/doz; 24 saat ara ile >1 hafta 10 mg/kg/doz; 12 saat ara ile
Ampirik Tedavi
Erken Başlangıçlı Sepsis
• B grubu streptokok. E.coli, L.monocytogenes
• Ampisilin + aminoglikozid
• En sık Gentamisin; Tobramisin ve Amikasin dirençli suşlarda
• Menenjit var ise ^ 3. jenerasyon Sefalosporin (Sefotaksim)
Geç Başlangıçlı Sepsis
• Yukarıdaki patojenler, Menenjit + + +
3. Jenerasyon Sefalosporin + Ampisilin
• Nozokomiyal geç başlangıçlı sepsiz
• Koagulaz (-) stafilokoklar, enterokoklar, Gram(-) enterik basiller, Mantar
• Vankomisin: Tüm stafilokoklar, streptokoklar, birçok enterokok
• Sefotaksim, seftriakson: B grubu streptokoklar, birçok gram (-) enterik ba¬sil
• Seftazidim aminoglikozid: Pseudomonas
YENİDOĞAN DÖNEMİNDE KULLANILMAMASI GEREKEN İLAÇLAR
Sulfonamidler: Yüksek albümin afinitesi (hiperbilirubinemi) Tetrasiklinler: Dişlerin geri dönüşümsüz renk değişimi prematürelerde ke¬mik büyümesini inhibe eder.
Kinolonlar: Epifiz kıkırdağı gelişimini bozar.
Sonuç olarak, yenidoğanda fizyolojik özelliklerine uygun düşünerek, gerekmedikçe antibiyotik kullanılmamalıdır.
Antibiyotiğe karar verildiğinde, uygulama yolu, süresi, dozu bebeğin durumuna ve mikroorganizmanın özelliklerine göre düzenlenmelidir.
