ACİLDE AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ VE TEDAVİSİ
ABY tanısı için serum kreatinin düzeyi elverişli bir belirteçdir. ABY tanımı şu şekilde yapılabilir;
a. Serum kreatinin düzeylerinde önceki değerden 0.5 mg/dl veya daha fazla bir artış olması,
b. Serum kreatinin düzeylerinde önceki değerin %50'sinden daha fazla bir artış olması,
c. Hesaplanan kreatinin klirensinde %50 azalma olması,
d. Böbrek işlevlerinde diyaliz ihtiyacı ile sonuçlanan azalma.
ABY nedenleri üç ana grupta incelenir:
a. Prerenal (%21-60)
b. Renal (%20-40)
1. Akut tubuler nekroz (%45-85)
2. Akut interstisyel nefrit (%2-10)
3. Akut glomerülonefrit (%5)
4. Vasküler bozukluklar (%4-5)
c. Postrenal (%1-10)
ABY'nin erken dönem değerlendirilmesinde üriner obstrüksiyonu ekarte etmek önemlidir. Hikayede ve anamnezde obstrüksiyonu telkin eden pozitif özellikler olmasa bile nedenin saptanamadığı tüm olgularda obstrüksiyon ciddi bir şekilde göz önünde tutulmalıdır. Bu özellikle ciddi oligüri veya anürisi olan hastalarda geçerlidir. Günlük idrar çıkışı tatminkar olmasına rağmen böbrek işlevi obstrüksiyona bağlı olarak anlamlı şekilde bozuk olabilir.Basit mesane kateterizasyonu uretral bir obstrüksiyonu ekarte ettirebilir. Böbrekler ve mesanenin ultrasonografik muayenesi obstrüksiyonun varlığını araştırmada önerilen bir yöntemdir. Sensitivitesi % 80-85'dir. Dilate olmamış bir toplayıcı sistem obstrüksiyon olasılığını ekarte ettirmez, özellikle akut olduğunda retroperitoneal fibrozis ya da hipovolemide bu durumla karşılaşılabilinir. Eğer obstrüksiyondan çok şüphe ediliyorsa obstrüksiyon bölgesini belirlemek amacı ile üriner sistemin antegrad ya da retrograd kontrast çalışmaları gerekli olabilir. Akut böbrek yetmezliğine yol açan üriner obstrüksiyonun en sık nedenleri taş; benign prostat hipertrofisi; serviks, prostat, mesane ve rektum maligniteleri; retroperitoneal fibrozis ile masif retroperitoneal ve pelvik lenfadenopatilerdir.
ABY'nin tanısal değerlendirilmesinde idrar tahlili genellikle bir anahtar araçtır. Normal bir idrar tahlili ABY'nin pre- ve postrenal formları ile uyumludur. İdrar tanısal indisleri akut azotemili hastaların değerlendirilmesinde standart bir araç haline gelmiştir. Bu idrar indisleri şunlardır: Dansitesi, ozmolalitesi, sodyum konsantrasyonu, 'fraksiyone sodyum ekskresyonu' (FENa), 'fraksiyone ürik asit ekskresyonu' (FE ürik asit), 'fraksiyone lityum ekskresyonu' (FELi)dur. Anamnez, klinik özellikler ve laboratuvar araştırmaları prerenal ve postrenal nedenleri ekarte ettiğinde ve iskemi/toksinle oluşan ABY dışında bir böbrek hastalığını düşündürdüğünde böbrek biyopsisi tanıyı ortaya koyabilir ve tedaviye rehberlik edebilir.
Prerenal hastalık ve renal kaynaklı ABY'ni birbirinden ayırmada altın standart sıvı verilmesine alınan cevaptır. Bu amaçla %0.9'luk NaCl, kolloidler veya kan ürünleri kullanılabilir. Bu manevra genellikle hastayı takibeden hekimin klinik değerlendirmesine bağlı olarak 1 ila 2 litre % 0.9'luk NaCl'ün 2-4 saatde verilmesi şeklinde yapılır. Bu uygulama esnasında hacim genişlemesine cevap vermeyen renal kaynaklı ABY olanlar veya konjestif kalp yetmezlikli hastalarda akciğer ödemi yaratma potansiyeli nedeniyle dikkatli olunmalıdır. Yirmidört ila 72 saat zarfında böbrek işlevinin önceki durumuna dönmesi prerenal hastalığı gösterir.
Bu kriter geçici aortik klemplemede olduğu gibi kendini sınırlayan bir tehdit sonucu gelişen kısa süreli ATN'da geçerli olmayacaktır ancak bu hata da klinik olarak anlamlı olmayacaktır.Kan aşikar bir şekilde kaybolduğunda ve hemoglobin 10 g/dl'nin altında ise replasman sıvıları arasında kan
olması, serum albüminin 2.5 g/dl'nin altında olması halinde ise replasmanın albümin içermesi mantıklıdır. Dekstroz-saline (%0.15 saline içerir) veya % 5 dekstroz infüzyon solüsyonları tüm vücut sıvılarına dağıldıklarından ve sadece küçük bir kısmı damar yatağında kaldığından damar içi hacmini düzeltmede yerleri yoktur.
Dopamin derin natriürezise neden olan ve idrar çıkışını artıran selektif renal vazodilatatördür. Kullanımını destekleyen az sayıdaki klinik veriye rağmen geniş şekilde kullanılır. Böbrek için selektif olan dopamin dozu rutinde kullanıldığı üzere 3-5mg/kg/dakika değil, 1 mg/kg/dakikadır. Dopamin kullanımı atriyal natriüretik peptidle yapılan randomize kontrollü bir çalışmada plasebo grubunda tetkik edilmiştir. Dopamin sağkalımı iyileştirmemiştir ya da diyalizi ertelememiştir. Dopaminin rutin kullanımı etkin olduğu gösterilene kadar cesaretlendirilmemelidir.
ANP afferent arteriyolü dilate eder, efferent arteriyolü daraltır. Sonuçta GFR artar. ANP tubuler sodyum absorpsiyonunu inhibe eder. Net etki idrar çıkışının artışıdır. ANP iskemik ya da nefrotoksik saldırıdan 2 gün sonra başlanmış olsa bile hayvan modellerinde çok etkilidir. Hayvan çalışmalarındaki bu dramatik etkilerinden dolayı insanlarda da denenmiştir. Üç gün için günde 0.7 mg/dl kreatinin artışı olan 53 hasta seçilerek yapılan çalışmada ANP'nin dramatik etkileri:
1. GFR iki katına çıkması
2. Diyaliz ihtiyacının hemen hemen % 50 azalması olmuştur
Bu olumlu sonuçlara dayanılarak intrensek ABY olan 504 kritik hastada çok merkezli, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü bir çalışma yapıldı. Son 48 saatde 1 mg/dl'den fazla kreatinin artışı olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların çoğu kritik hastaydı, % 85'i yoğun bakım ünitesinde yatmaktaydı, %50'si de entübe edilmişti. Pressörlere rağmen hipotansif olan hastalar çalışmaya alınmadılar. Bu çalışma muhtemelen çalışmanın büyük boyutunun desteği ile mükemmel dengelenmiş randomizasyona sahipti. Ancak ANP'nin 21 günlük diyalizsiz sağkalıma, mortaliteye ve plazma kreatininindeki değişikliğe etkisi yoktu. Önceden özgünleştirilmiş bir alt grup analizi ANP'nin oligürik hastalarda diyalizsiz sağkalımı (başlangıç kreatinin klirensi 4 ml/dakika) iyileştirdiğini fakat nonoligürik hastalarda (13 ml/dk) bunu sağlamadığını telkin etti. ANP'nin indüklediği hipotansiyonun neden olduğu taze neden iskemik hasar yüzünden oligürik olmayan hastalarda ANP'nin etkisiz olduğu öne sürüldü. Oligürik hastalar da hipotansifti, böbrekleri elan hasarlanmıştı ve ilave hipotansif iskemik hasara uğraması söz konusu değildi. Dikkat çekici nokta, eğer ANP oligürik şekli nonoligürik hale çevirirse netice iyileşmişti. ABY'li oligürik hastalarda ANP'nin randomize kontrollü takip çalışması başlatıldı fakat bir ara analizin çalışmanın herhangi bir terapötik faydası olmadığını göstermesinden sonra çalışma durduruldu.
Furosemid bir 'loop' diüretiği ve bir vazodilatördür, çıkan kalın kolun metabolik işini azaltabilir ve tıkayıcı silendirleri nefrondan uzaklaştırabilir. İlaveten, furosemid tubullerde myoglobulin veya hemoglobin gibi toksinlerin konsantrasyonunu azaltabilir. Hemodinamik şemaya göre furosemid ABY'ni önlemelidir. Normal bireylerde furosemid büyük bir diüreze neden olur. ABY'li bazı hastalarda furosemid oligürik ABY'ni nonoligürik ABY haline çevirebilir. Ancak furosemidin insan ABY'nin tabii seyrini değiştirdiğine dair kanıt yoktur.
Yapılan tek bir randomize kontrollü çalışmada azotemiyi veya mortaliteyi değiştirdiği gösterilememiştir. Gerçekten de furosemid kontrastın indüklediği ABY'ni kötüleştirebilir. Oligürik böbrek yetmezliğini nonoligürik ABY haline çevirme hastanın tedavisini rahatlatır çünkü hasta daha serbest sıvı alabilir ve parenteral nutrisyon uygulamak daha kolaydır. Ancak bu dönüşüm hastalığın tabii seyrini değiştirmez fakat hastanın daha az ciddi ABY olması prognostik bilgiyi destekler. Furosemidin büyük dozları ototoksiktir ve büyük miktarda infüzyon pulmoner ödeme yol açabilir. Bu yüzden furosemidi yüksek dozlarda bir kerede vermek mantıklıdır. Eğer hasta furosemide cevap vermezse bu ajanı bir daha vermemelidir.
Mannitol bir diüretik olup aynı zamanda hücre dışı serbest hidroksil radikallerini temizleyebilir ancak bu etkisinin önemi bilinmemektedir. ABY'de mannitol kullanımının önemi yakın zamanlarda etraflıca gözden geçirilmiştir. Mannitol böbrek nakli esnasında organ koruma solusyonlarına eklendiğinde faydalıdır. Mannitol eğer aşırı yüksek miktarlarda verilirse myoglobinüriyi kapsayan "crush sendromu"nda oluşan ABY'ne karşı koruyucu olabilir. Bu sınırlı kullanımlarından başka mannitolün ABY'nin korunma ve tedavisinde faydalı olduğu gösterilmemiştir. Tersine, mannitol radyokontrast kaynaklı ABY'ni alevlendirir.
Diğer önerilen ajanlar:
* Kalsiyum kanal blokerleri w ATP-magnezyum klorür
* Glisin ve alanin wAntioksidan savunma stratejileri
* Nitrik oksit ve endoterin vasküler sistemlerini düzenlemek için biçimlendirilmiş manevralar wLipit kaynaklı aracıların faaliyetini düzenlemek için biçimlendirilmiş manevralar w Büyüme faktörleri
IGF-1, hücre çoğalmasını ve farklılaşmasını indüklediği gelişen böbrekte yüksek yoğunlukta yapılır. IGF-1'in böbrek hasarından sonra böbreğin tamir mekanizmalarını potansiyelize edebileceği öne sürülmüştür. Böbrek hasarının hayvan modellerinde IGF-1 hasardan 24 saat sonra başlanmış olsa bile renal iskemiyi takiben tamiri kuvvetlendirmiştir ve köpeklerde böbrek naklini takiben böbrek hasarını önleyebilir. IGF-1'in doğrudan hemodinamik etkileri de vardır. Bu ajan iki klinik çalışmada denenmiştir. İlk çalışma renal arter ya da aorta tamiri gerçekleştirilen 58 hastada yapılmıştır. Bu tür cerrahilerde sıklıkla %25'e ulaşan, nisbeten sık ABY gelişmektedir. Bu hastalarda IGF-1 hasta ameliyat sonrası dönemde yoğun bakım birimine girer girmez uygulandı. IGF-1 dikkat çeken yan etkiler olmadan iyi tolere edilmiştir. IGF-1 kreatinin klirensinde ~ 8 ml/dk lık ılımlı bir artış yaratırken plasebo grubunda kreatinin klirensinde hafif bir düşüş olmuştur. Böylelikle IGF-1 GFR düşüşünü önlemiştir.
Morbidite, mortalite ve hastahanede kalış süresi üzerine etkisi yoktu. Ancak her iki grupta da hiç bir hasta diyaliz gerektirmedi. Açıkçası cerrahlar ameliyat esnasında çok fazla böbrek hasarına yol açmamışlardı. IGF-1'in denediği bir başka çalışmada cerrahi, travma, hipertansiyon, sepsis ya da ilaçların neden olduğu ve 6 günden kısa süren ABY'li 72 hasta çalışmaya alındı. Başlangıçta iotalamat ile yapılan GFR ölçümü IGF-1 alan grupta 6.4 ml/dk , plasebo grubunda ise 8.6 ml/dk idi. Bu hastaların ciddi böbrek hasarı vardı. Maalesef, tedavi sonrası GFR değerlerinde, diyaliz ihtiyacında ya da morbiditede farklılık yoktu. Bu çalışma esas alınarak ABY'ni önlemek ve tedavi etmek için çalışmalar kesildi. IGF-1 halen akut ve kronik böbrek yetmezliğini içeren çeşitli tüketici hastalıklarda besin desteğine bir yardımcı olarak kullanılmak üzere ve böbrek naklinde denenmektedir.
Akut böbrek yetmezlikli pek çok hasta kötü durumdadır ve tedavideki ilk öncelik böbrekle ilgili ya da başka bir nedenden olan hayatı tehdit eden bir sorunu ortadan kaldırmaktır. Böbrek yetmezliğinin hayatı tehdit edici kategoriye giren iki komplikasyonu hiperkalemi ve akciğer ödemidir.
Hiperkalemi bir ikaz vermeksizin kardiyak arreste neden olabilir.Plazma potasyum yoğunluğu arttıkça transmembran potasyum yoğunluğu farkında ve membran istirahat potansiyalinde bir azalmaya yol açar. Aynı zamanda muhtemelen membranın potasyuma geçirgenliğini değiştirmek suretiyle hücre repolarizasyon hızını artırarak kalp aksiyon potansiyel süresini kısaltır. EKG değişikliklerinin son aşamasında P dalgası kaybolur ve genişlemiş QRS komplekslerinin şekli bozulur (bazan bir infarktüsü gösteren biçim yaratır), en sonunda da düzensiz bir sinüzoidal biçim alır. EKG'de T dalgasının çadırlaşmasından daha belirgin bir değişiklik tedavi gerektirir ve ciddi değişiklikler tedavinin hemen yapılmasını zorunlu kılar. Ciddi hiperkalemik kardiyotoksisitesi olan hastalara intravenöz kalsiyum verilmelidir. Başlangıçta % 10'luk kalsiyum glukonatın 10 mililitresi 60 saniyeden uzun bir sürede verilir ve bu işlem EKG düzelmenin açık belirtilerini gösterene kadar tekrarlanır. Klinik bakış açısından kalsiyum infüzyonunun etkisinin nispeten geçici olduğunu bilmek önemlidir.
Hayatı tehdit edici hiperkalemisi olanlara kalsiyum verdikten sonra plazma potasyum konsantrasyonu insülin ve glukozun intravenöz infüzyonunu (% 50'lik glukozun 50 ml'si içersine 10 ünite kristalize insülin koyup 15 dakikayı aşan bir sürede) vererek 1 ila 2 mmol/L kadar azaltılabilir. İnsülin kalp ve iskelet kasında, karaciğerde ve muhtemelen yağda Na-K ATPaz pompasını uyararak ve böylelikle potasyumu hücre içerisine sokarak etki eder. Çoğu kitaplar glukoz ve insülin tedavisine bir alternatif ya da destek olarak intravenöz HCO3 (50-100 ml %4.2'lik solüsyondan 15 dk üzerinde) önermektedirler. Plazma potasyum konsantrasyonun tipik olarak 1-2 mmol/l azaltıcı etkisi geleneksel olarak kan pH'sında bir artışa, hücre dışı potasyum iyonları için hücre içi protonların değişimini uyararak plazma potasyum konsantrasyonunun azalttığı düşünülerek, atfedilmektedir.
Bikarbonat tedavisinin yan etkileri : w Volüm yüklenmesi,
w Damar dışına taştığında kimyasal yanık yapması, w Plazma iyonize kalsiyum düzeyini azaltması, w Glukoz ve insülin tedavisine üstünlüğünün olmaması,
Hiperkalemi tedavisinde intravenöz hipertonik sodyum bikarbonatın uygun olarak görüldüğü tek durum derin asidoz ve hipotansiyonun hiperkalemiye eşlik ettiği durumdur. b2 iki adrenerjik reseptörlerin uyarılması Na-KATPaz pompasının aktive olmasına ve potasyumun hücrelere doğru hareketine yol açar. Hem intravenöz (0.5 mg, 15 dk üzerinde) hem de nebulize (10-20 mg.) salbutamol plazma potasyum konsantrasyonunu 30 ile 60 dk.yı aşan bir sürede yaklaşık ortalama 1 mmol/l kadar azaltabilir. Eğer böbrek işlevlerinde hızlı düzelme umulmuyorsa bu tedbirleri takiben hiperkalemi hücrelerden potasyumun dışarı sızmasıyla 2 ile 4 saatte tekrarlayacaktır. Burada tehlikeli hiperkalemik kardiyotoksisiteden geçici tehir süreci vücuttan potasyumu uzaklaştıracak tedaviyi teşvik için kullanılmalıdır. Daha az ciddi olgularda katyon değiştirici reçineler yeterli olabilir (ağızdan su ile 15 g sodyum veya kalsiyum polystyrene sulfonat veya retansiyon lavmanı şeklinde metilselüloz içinde 30 g, her 6 saatte bir, her iki durumda da konstipasyona karşı önlem alınarak) fakat çoğunda diyaliz veya hemofiltrasyonun bir şekli gerekecektir. Hiperkalemin hiporeninemik hipoaldosteronizim gibi bazı kronik böbrek yetmezliği tiplerinde daha muhtemeldir. Potasyum tutucu diüretikler, ACEİ, heparin, trimetoprim (distal nefronda apikal membran sodyum kanallarını kapamak için amiloride gibi davranır) gibi ilaçlar olayı alevlendirebilir.
Pulmoner ödemde:
* Hastayı oturtmak,
* Mümkün olduğu kadar yüksek yoğunlukta oksijeni yüz maskesiyle vermek,
* Furosemid ve diğer diüretikler (en azından vazodilatasyon yaparlar)
* Küçük dozda morfin (2.5 mg)
* Acil hemodiyaliz veya hemofiltrasyon
İnfeksiyon: Yelpazenin bir ucunda örneğin hantavirüs enfeksiyonunda olduğu gibi böbreklerin nefrotoksik olarak tanımlanan patojenlerince neden olunan infeksiyonına bağlı akut böbrek yetmezlikli hastalar vardır. Yelpazenin ortasında sıklıkla diğer organ sistemlerinin iflasıyla birlikte olan belgelenmiş sepsis bağlamında gelişen postiskemik ATN olguları vardır. Yelpazenin diğer ucunda ise majör travma ya da cerrahiden belirgin olarak başarılı bir şekilde döndürülmüş olan bazı hastaların kötüleşen böbrek ve multiorgan yetmezliğine kaçınılmaz olarak kayışın altında sepsisin yattığına dair kuvvetli klinik şüphenin olduğunu fakat ispatın olmadığı olgular vardır. İspatlanmış infeksiyon uygun antimikrobiyal ajanlarla yoğun olarak tedavi edilmelidir. Fakat bunlar sepsisin lokalize kaynaklarının araştırılması ve ciddi şekilde uğraşılmasını önlemek için bir mazeret olarak kullanılmamalıdırlar. Bazen bu apselerin drenajını, eklem aspirasyonunu ve uzvun kesilmesini içerir. Bunlara ihtiyaç varsa ve yapılmazsa hasta iyiye gitmeyecektir.
Sepsisin klinik şüphesinin kuvvetli olduğu fakat laboratuvar teyidinin henüz mevut olmadığı olgularda uygun kültürlerden hemen sonra en iyi tahmin temeline dayanan antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır. Sepsiz tanısının emin olmadığı olgularda infeksiyon ihtimalini akılda tutarak kullanılmayan intravenöz yollar ve idrar kateterleri çekilmelidir. Adamakıllı mikrobiyolojik tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri lokalize birikimleri aramak için kullanılmalıdır. Çoğu olgularda bu çabalara rağmen sepsisin kesin kanıtı elde edilemez ve antimikrobiyal tedavi denemesi düşünülür. Bazıları böyle manevraları aşağılasalarda bu tedbirler bazen büyük bir cevap üretirler. Hastanın böyle bir denemeden sonra ölmesi denenmeden ölmesinden iyidir. Şu affedilemez; antimikrobiyal tedavi denemeleri tam olmalıdır. Yani örneğin 48 saat içinde açık bir iyileşme kanıtı elde edilmezse durdurulmalı, kültür ve diğer uygun testler tekrarlanmalıdır.
Akut böbrek yetmezlikli bazı hastalar kanarlar. Nedenleri:
Hatalı trombositm agregasyonu, Hatalı trombositm yapışkanlığı, Platelet faktör III'ünw azalması,
Sepsisden sonra GIS kanalından kanama akut böbrek yetmezliği olanlarda ölümün en sık nedenidir. Kısa aralıklarla tatbik edilen antasitler ya da H2 reseptör antagonistleri ile tedavi yoğun bakım ünitesi hastalarında anlamlı gastrointestinal kanamayı önlemede yüksek derecede etkindir. Esas olarak gastrik pH'yı arttırarak iş gören her iki tedbir maalesef midenin bakteriyel kolonizasyonuna yol açarak özellikle uzun süreli mekanik ventilasyonda olan hastalarda olmak üzere hastahane kaynaklı pnömoni insidensinde artışa neden olur. Pirenzepin ve sukralfat gastrik pH ve pnömoni insidensi üzerine az ya da hiç düzeyinde etkisi olan ajanlardır ve muhtemelen tercih edileceklerdir.
Acil diyaliz endikasyonları:
1. Ensafalopati
2. Perikardit
3. Ciddi, sebat eden volüm yüklenmesi
4. Ciddi metabolik asidoz
5. Bulantı-kusma
6. Israrlı hiperkalemi
7. Kanama
ABY'de hemodiyalizin rolü yakın zamanlarda gözden geçirilmektedir. Oligürik ABY hastalarının %85'inde ve oligürik olmayanların %30'unda diyaliz gerekmektedir. Geriye yönelik yapılan çalışmalar diyalizin diyalizsizlikten daha iyi olduğunu göstermektedir fakat doz-cevap ilişkisini kurmak oldukça zordur. Kanama ve damar ulaşım bölgesinden kanama riskleri ile diyaliz riskli bir prosedürdür. Hipotansiyon ve aritmiler sıklıkla kompartman hacimleri arasındaki hızlı değişimlerin bir sonucu olarak meydana getirilir. Sonuç olarak aşağıda gözden geçirilen yakın zamanlara ait çalışmalar diyalizin kendisinin yetmezlikli böbreğin işlevinin iyileşmesini geciktirebildiğini telkin etmektedir. Buna hipotansiyon veya kan-diyalizör kesişim yüzeyince inflamatuar yolakların faaliyete geçirilmesi neden olabilir. Hipotansiyon kötü durumdaki ABY hastalarının diyalizi esnasında sıklıkla oluşur ve tekrarlayan iskemik hasara neden olabilir. Hayvan çalışmaları ABYli böbreklerde bozulmuş otoregülasyon olduğunu ve vazokonstriktörlere artmış duyarlılıkla ve azalmış vazodilatatör salınımı ile sonuçlanan damar endotel hasarı yüzünden sıklıkla artmış vazokonstriksiyon olduğunu göstermektedir. Bu yüzden ABY'de hipotansiyon bozulmuş bulunan otoregulatuar cevap yüzünden ilave iskemik hasara neden olur.
Biyouyumsuz bir membranla diyaliz kompleman ve müteakip nötrofil aktivasyonundan oluşan bir inflamatuvar cevap başlatır. Cevabın düzeyi aktive nötrofiller akciğerler tarafından dolaşımdan uzaklaştırıldığı için geçici nötropeni ile kolaylıkla ölçülebilir. Hayvan çalışmaları aktive nötrofillerin böbreklerde de biriktirildiğini ve orada ya organı infiltre ettiklerini ya da küçük kan damarlarını tıkayarak böbrek hasarına yol açtıklarını göstermektedir. Hakim, Wingard, Parker ile Schiffl'in yakın zamanda yaptıkları ileriye yönelik çalışmalar biyouyumlu memebranlarla yapılan diyalizin oligürik olmayan ABY'nin süresini ve hastahanede yatışı kısalttığını, sağkalımı artırdığını göstermiştir.
Biyouyumlu membranlarla diyaliz daha az kompleman üretimi, sepsisden sağkalımın daha iyi olması ve daha az diyaliz seansı ile sonuçlanmıştır. Hakim'in çalışmasındaki sonuçlar oligürik olmayan hastalarda oligüriklerden daha çarpıcıydı. Oligürik olmayan hastaların böbreği iskemik hasara daha hassas kılabilen daha yüksek böbrek kan akımı ve GFR değerleri vardı. Hipotansiyonun benzer bir selektif kötüleştirici etkisi ANP çalışmasında da görüldü. Biyouyumlu membran çalışmaları diyaliz kriterlerinin belirsizliği ve kararın nefroloğa bırakılmış olması nedenleri eleştirilmektedir. Ancak sonraki analizler iki grubun diyalizin başlanması ve sonlandırılmasında benzer kan kimyalarına sahip olduğunu gösterdi. Hipotez, biyouyumlu membranların kronik hemodiyaliz hastalarında rezidüel işlevi koruduğunu ve biyouyumsuz membranların daha yüksek oranda infeksiyonla ilişkili olduğunu gösteren verilerle de desteklenmektedir.
Bu pozitif sonuçlar ne böbrek nakli sonrası ABY'de ne de yakın zamanda özet şeklinde yayınlanan bir kaç çalışmada yeniden elde edilmemiştir. Kısa süre önce Mehta ve ark. tarafından yapılan bir özet hastalar APACHE III skoruna göre sınıflandırıldığında diyalizör membranının mortalite ve böbrek iyileşmesi üzerine etkisinin anlamlı olmadığını gösterdi, ancak bu çalışmada daha doğru olan Liano veya Cleveland Hastalık Klinik Cddiyeti Skoru kullanılmamıştı. Son olarak yakın zamanlardaki hayvan çalışmaları böbrek işlevinin iyileşmesi ve diyaliz membranları arasında bir farklılık bulmamıştır. Schulman ve ark. tarafından yapılan benzersiz bir çalışmada komplemanı aktive edilmiş plazma injeksiyonundan sonra ratlar diyaliz aldılar. Diğer taraftan diyaliz membranlarına maruz kalış kısaydı ve böbrek hasarından hemen sonra diyaliz uygulanmıştı. Böylelikle bu konu çok tartışmalı kalmaktadır. Ne var ki, yayınlanan randomize çalışmalar etkileyici tesirler göstermektedir.
Geriye yöneli çalışmalar diyalizsizlikle kıyaslandığında BUN değerini 150 mg/ml aşağısında tutan diyalizin sağkalımı iyileştirdiğini göstermektedir. Ancak daha fazla diyalizin faydalı olup olmadığını saptamak son derece güç olmaktadır. Vietnam savaşı esnasında randomize olmayan bir çalışma yürüten Conger diyaliz öncesi BUN değerini 150 mg/dl altında tutmaya yetecek kadar diyalizin %80 mortaliteye sahip olduğunu oysa diyaliz öncesi BUN değerini 70 mg/dl altında tutmak için yapılan fazla diyalizin %36 mortalite ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Maalesef çalışmanın boyutunun küçük olması yüzünden (her grupta 8-10 hasta) fark istatistiki olarak anlamlı değildi. Daha iyi randomize edilmiş bir biçim taşıyan ve Gillum ve ark tarafından yapılan ileriye yönelik bir çalışmada daha yoğun diyalizin (BUN<60mg/dl de tutulması olarak tanımlanıyor) daha az GIS kanamasına neden olduğunu fakat yoğun diyaliz grubundaki mortalitenin (%59) diyaliz öncesi BUN < 100 mg/dl tutacak şekilde diyaliz edilen yoğun olmayan gruptakinden (%47) daha yüksek olduğunu bildirmiştir.
Paganini ve ark. diyaliz tedavisi ile ABY'li yoğun bakım hastalarının akıbeti arasındaki bağı kısa süre önce gösterdi ancak bu bağ sadece Cleveland Hastalığın Klinik Ciddiyeti Skoru'nu kullanılarak altda yatan eşzamanlı hastalık hesaba katıldığında mevcuttu. Bu hastalık ciddiyeti skoru erkek cinsi, entubasyon/mekanik ventilasyonu, trombosit ve lökosit sayımını, kabulden beri BUN değerinde oluşan değişiklikleri ve serum kreatinini içerir. Hangi cinsiyetin daha önemli olduğuna dair farklılıklar olmasına rağmen bu indeks Liano indeksi ile bazı benzer değişkenleri (entubasyon, biluribin) içerir. Eş zamanlı hastalık gözardı edildiğinde diyalizin sağkalım üzerine etkisi yoktu. Eş zamanlı hastalık hesaba katıldığında diyaliz yelpazenin iki ucunda etkisizdi: hastalık ciddiyeti skoru çok düşük (<4) hastalarda mortalite % 0 ve çok yüksek skorlarda (>15) hemen hemen %100 idi. Ancak diyalizin dozu orta skorlu hastalarda akıbeti etkiledi. Aynı hastalık ciddiyeti bölümünde daha yüksek diyaliz verilmesi. (URR % 58, Kt/V 1, TAC üre 45 mg/dl) düşük doz diyaliz verilmesi ile kıyaslandığında morbiditede anlamlı bir azalma ile ilişkili idi. Halbuki altda yatan hasta morbiditesi ABY'deki sağkalım üzerine anlamlı bir etkiye sahipken, diyaliz dozu da orta derecede hastalık ciddiyeti olan hastalarda önemli bir rol oynamaktadır.
Schiffl ve ark. biyouyumlu yüksek akımlı diyalizörler kullanılarak günlük ya da gün aşırı yapılmasına göre randonmize edilen ABY'li 72 durumu kritik hastada yaptıkları bir çalışmanın ilk sonuçlarını yakın zamanda yayınladılar. İki grup yaş, ABY ciddiyeti, APACHE II skorları ve önerilen diyaliz teknikleri açısından iyi eşleşmişlerdi. Genel mortalite günlük diyaliz grubunda anlamlı şekilde iyileşti (%21'e karşın günaşırı grubunda %47). Verilen diyaliz dozu (Kt/V) bakımından incelendiğinde mortalite haftada 6'dan daha büyük Kt/V alan grupta % 16 idi ki bu yetersiz diyaliz alan (Kt/V<3) hastalardaki %57'lik mortaliteden anlamlı olarak daha azdı. Bu diyaliz miktarının ABY'li ve kritik durumda olan hastalardaki mortalitenin bağımsız bir tayin edici faktörü olduğunu gösteren ilk çalışmadır. Neden bu çalışma önceki çalışmalarda görülmeyen olumlu bir sonuca sahip olmuştur? Daha önceki doz çalışmalarına benzemez bir şekilde bu çalışma yukarıda tartışılan nedenler için görülmesi gereken diyaliz dozuna olanak vermiş olabilecek biyouyumlu sentetik membranlar kullanmıştır. Bu çalışma aynı zamanda ABY için tipik olarak önerilen günaşırı diyalizin büyük ölçüde yetersiz olduğunu telkin etmektedir. ABY'de diyaliz dozunun nasıl ölçüleceğini belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Periton diyalizi yeterli solüt ya da volüm uzaklaştırmadığından aralıklı hemodiyaliz ABY için seçilecek tedavi olmaktaydı. Ancak aralıklı hemodiyaliz vücut ağırlığında, kan basıncında, ventrikül dolma hızında ve solüt yoğunluklarında (BUN, potasyum ve bikarbonat) büyük oynamalarla ilişkilidir. Tekrarlayan hipotansiyonun böbrek hasarını sürekli kıldığı ve ABY iyileşmesini uzattığına dair ilgiden ötürü hipotansiyonu en aza indiren yeni diyaliz metodları geliştirilmektedir. Sürekli renal replasman tedavisi (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) sıvı ve solütleri yavaş ve kontrollü bir hızda ve böylelikle hipotansiyonu en aza indirerek uzaklaştırır. Uygulamak daha karmaşık olduğundan CRRT genellikle yoğun bakımda bulunan, aralıklı hemodiyalizin hemodinamik etkilerini tolere edemeyecek olan, hemodinamik açıdan dengesiz hastalar (sepsis, yanık ve MOF sendromu olanlar) için saklı tutulur. CRRT'de solüt temizlenmesi bir haftada dört tedavi yapılan aralıklı hemodiyalizden daha fazla olabilir. CRRT diyaliz membranı inflamatuvar sitokinlerin uzaklaştırılmasına imkan tanıyabilen geniş porlara sahiptir. CRRT daha kolay ilaç dozu ayarlamasına olanak verir. Teorik avantajlarından ötürü bunun hastaların sağ kalımına ya da ABY'den iyileşmelerine yol açacağı umulmuştur.
Aralıklı hemodiyaliz ve CRRT çok sayıda randomize olmayan ya da geriye yönelik çalışmalarda kıyaslanmaktadır. Hemodinamik olarak dengesiz hastaların hemodiyalizi tolere edememeleri ve hemodinamik olarak dengeli bir hastayı CRRT alırken yatağa bağlamak etik olarak sorun olabileceğinden ileriye yönelik randomize çalışmaları gerçekleştirmek güçtür. Yakın zamanda Barselona'da yapılan ileriye yönelik bir çalışma sağkalımda bir farklılık bulmada yetersiz kalmıştır. Mehta ve ark. kısa süre önce ABY'li aralıklı hemodiyaliz hastalarında CRRT ve aralıklı hemodiyalizi kıyaslayan, çok merkezli ileriye yönelik randomize bir çalışmayı tamamladılar. Yüzaltmışiki hasta ya aralıklı hemodiyaliz ya da CRRT (CAVH veya CAVHD olarak uygulandı) almak üzere randomize edildiler. Total mortalite daha önceki çalışmaların sonuçlarına bakılarak umulan rakamdan daha az olarak sadece % 50 idi. Analizi muamele etmek için bir niyet mortalitenin CRRT'ne randomize edilen hastalarda (% 65.5) aralıklı hemodiyalizden (% 47.6) daha yüksek olduğunu buldu.
Maalesef randomizasyon grupları iyi dengeleyemedi, örneğin APACHE III skorları anlamlı derecede farklıydı (aralıklı hemodiyaliz için 85, CRRT için 102). APACHE skorlarını kullanan dengesiz randomizasyonu kontrol etmek teşebbüsleri de aynı sonuca götürdü. Mehta ve ark. böbrek hastaları için çok daha uygun olan Liano ya da Paganini hastalık ciddiyeti skorlarından birini kullanarak bildirmediler. Aralıklı hemodiyalizden CRRT'ne geçen hastalar CRRT'den aralıklı hemodiyalize geçenlerinkinden daha yüksek mortaliteye sahip olduklarından alt grup analizleri CRRT'nin faydalı bir etkisini telkin etmektedir. Aynı zamanda CRRT grubundaki daha yüksek bir mortaliteye rağmen başlangıçta CRRT ile tedavi edilen hastalar daha yüksek böbrek işlevi iyileşme oranına sahiptiler. Günümüzde aralıklı hemodiyaliz ve kronik renal replasman tedavileri ABY tedavisinde büyük ölçüde eş değer yöntemlerdir.
Akut böbrek yetmezlikli hastalar daima katabolik olduklarından ilaveten aynı zamanda sepsistelerse, hızla kilo kaybedebilirler. Hormonal bozukluklar (insülin direncini içeren), metabolik asidoz, dolaşıma proteinazların salınması, dallanmış zincirli aminoasitlerin metabolizmasındaki değişiklikler ve hemodiyaliz/hemofiltrasyonun etkileri muhtemel nedenler olarak önerilmektedirler. En büyük negatif dengesinde olanlar en yüksek mortaliteye sahiptirler. Beslenme mümkün olduğu her zaman enteral yol ile olmalıdır.
Yerleşmiş akut böbrek yetmezliğinde sıvı ve elektrolit ihtiyaçlarına bakıldığında; akut böbrek yetmezlikleri hastaların çoğunluğu geldiklerinde damar içi hacimleri tükenmesiyle karşı karşıyadırlar. Bu durum bir kez düzeldiğinde- ki bu periferal perfüzyonda iyileşme, nabız hızında düşüş, kan basıncının postral düşüşünün kaybolması ve juguler venöz basınçda artış karakterizedir- hastanın sıvı ihtiyaçları önemli ölçüde değişir. İşleyen bir kural olarak akut böbrek yetmezliği olanlarda sıvı alımı önceki gün idrar çıkışı, ölçülebilen sıvı kayıpları ve hissedilmeyen kayıplar için 500 ml eklenerek (ateş ve sıcak çevrede hissedilmeyen kayıplar önemli ölçüde artabilir) karşılanır. 500 ml. + çıkış kuralına körü körüne saplanma sorunlara yol açabilir.
Dikkatli ve günde iki kez yapılan damar içi hacim fazlalığı yada azlığının işaretleri açısından gerçekleştirilecek klinik muayenenin doğru bir günlük bir tartı ile desteklenmesinin yanısıra zekice ve esnek olarak bulgulara cevap oluşturmanın yerini alacak bir yöntem yoktur. Eğer idrar çıkışı günde 3 litreyi aşarsa negatif dengeyi korumak için 200 mmol. sodyuma ihtiyaç duyulabilir. Plazma potasyum konstrasyonunu en azından günde bir kez, hiperkatabolizması, GIS kanaması ya da cerrahi gerektirenlerde ise daha sık takipler önerilebilir. Oligürik olgularda yüksek potasyum yiyeceklerden kaçınılmalıdır. Aksine poliürik akut böbrek yetmezliğinde potasyum idrarla çok önemli miktarlarda kaybı olabilir ve plazma potasyum konsantrasyonunun önemli bir aralıkta oynamasını önleyecek bir şekilde bunları yerine koymak güç olabilir. Böyle durumlarda santral venöz ulaşım, plazma potasyum konsantrasyonunun çok sık ölçümü ve aşırı derecede yakın tıbbi gözlem gerekir.
ABY'nin tedavisi halen destekleyici nitelikte olduğundan klinisyenler için bir tıbbi sorun oluşturmaktadır. Yakın zamanlarda yapılan hayvan çalışmaları esas olarak primer koruma ile bu olmazsa ek hasarı azaltmak ve iyileşmeyi hızlandırmak için yerleşmiş ABY'nin tedavisi yoluyla ABY'nin gidişini değiştirebilecek etkin ilaçlara götürecek yeni ajanlar ortaya koymaktadır. Bu yeni tedavier natriüretik peptidleri (urodilantin), antiinflamatuar ajanları (a-MSH, anti- ICAM-1 antikorları, p-selektin antagonistleri), PAF antagonistleri, anti-T hücre ligandları (CTLA4-Ig) ve tubuler hücre tıkacını önlemek için anti-integrin peptidleri kapsar. Bu ajanların bazısı kanser kemoterapisinde olduğu gibi eşzamanlı veya birbiri ardına verilmeyi gerektirebilir.
Yakın zamanlarda yapılan olumsuz klinik çalışmalar ABY'nin erken tanınmasının, orta durumdakşi hastaları dahil etmenin ve dahil edilen hastaları hastalığın ciddiyetine göre sınıflandırmanın önemini bize öğretmektedir. '21. Yüzyılda Akut Böbrek Yetmezliği' başlıklı ve Mayıs 1996'da yapılan NIH destekli bir konferansın uzlaşı belgesi uygun akıbet ölçümleri ve hastalık ciddiyeti skorları geliştirmek için çok merkezli bir klinik çalışma geliştirmeyi savunmaktadır. Buna göre bu grup aynı zamanda hemodinamik izlemenin, yeni farmakolojik ajanlar ve besin tedavisinin etkisini denemek ve verilecek diyalizin en iyi biçimi ile miktarını tayin etmek için randomize çalışmalar da yapabilirdi. Diyaliz renal tubulün reabsorptif, homeostatik, metabolik ve endokrinolojik işlevlerinin yerini alamadığından öncül epitelyal hücreleri kullanan bir biyoyapay böbrek de özel durumlarda yardımcı olabilir.
Doç. Dr. Fatih BULUCU
