LOGO | X HASTANESİ BRONKOSKOPİ BİLGİLENDİRME ve ONAY FORMU | KOD : TARİHİ : SAYFA NO : 1/1 REV. NO : REV T. : BASKI NO : 01 |
Tarih : ……/……../…….. Göğüs Hastalıkları
Tel:
SAYIN HASTAMIZ, DİKKATLE OKUYUNUZ!!!
Bronkoskopi, solunum yollarının soluk borusundan itibaren her iki akciğere kadar uzanan bronş yollarının incelendiği endoskopik bir girişimdir.İşlemin sağlıklı bir şekilde yapılabilmesi için işlemden önce en az 4 saatlik açlık gereklidir.Bronkoskopik işleminden önce doktorunuzu varolan sağlık problemleriniz , kullandığınız ilaçlar, varsa alerjik olduğunuz ilaçlar ve geçirmiş olduğunuz ameliyatlar ile ilgili bilgilendirmeniz yararlı olacaktır.Düzenli kullandığınız ilaçların işlem öncesi alınıp alınmayacağına karar verilecektir.
İşlemde kullanılan alet burundan veya ağızdan akciğerlere iletilmektedir.Bu sırada öksürük ve öğürme refleksleri uyarılabilir.Bronkoskopi işleminin hasta tarafından iyi tolere edilebilmesi için işlemden hemen önce üst hava yollarına lokal anestezi sağlayan ilaçlar solutulmaktadır. Yine hastanın rahatlayabilmesi için işlem öncesi sakinleştirici ilaçlar kullanılmaktadır.Bu ilaçların itkileri nedeniyle işlem sonrasında araç kullanmamanız uygun olacaktır.Yine işlemden sonra en az 2 saat herhangi bir şey yiyip içmemelisiniz.
Bronkoskopi sırasında normal olmadığı düşünülen bir bölge yada oluşum ile karşılaşıldığı zaman doktorunuz bir bölgeden bronkoskop içinden geçirilecek bir forseps yardımıyla a biyopsiler alabilir.Bronşların normal görünen bölgelerinden yıkama ve fırçalama yoluyla da örnekler alınması gerekebilir.Bu işlemler ağrısızdır.bazı hastalarda, bronkoskopi işlemi sırasında bronşlardan kaynaklanan bir kanmama saptandığı takdirde, kanamanın durdurulması amacıyla, kanama yerine bronkoskop içinden ilaç injeksiyonu yada lokal soğuk uygulaması yapılabilir.
Bronkoskopi işlemi genel olarak güvenli olmakla birlikte 1000 hastanın 1’inde hastaneye yatışı gerektirecek, tıbbi ya da cerrahi tedavi gerektirebilecek komplikasyonlar izlenebilir. En önemlileri akciğer zarar yaprakları arasına hava girmesi, bronş kanamaları, hava yolu daralması, kalpte ritm bozuluklarıdır. Doğrudan bronkoskopi ile ilişkili olmamakla birlikte, işlem bir bütün olarak ele alındığında kullanılacak ilaçlara bağlı alerjik reaksiyonlar ya da dolaşım, solunum sistemleri ile ilgili komplikasyonlar (hipotansiyon, solunum durması vb.) küçük bir grup hastada görülebilir. Böyle bir durumda işleme devam edip etmeme kararı doktorunuz tarafından verilecektir. İşlem sorunsuz tamamlandıysa, bronkoskopi işleminden günler sonra komplikasyon son derece nadir.
Doktorumun tüm açıklamalarını dinledim. İşlemin amacı özellikleri, uygulanacak teknik, işlem ile ilgili riskler, işlemi kabul etmemem halinde ortaya çıkabilecek riskler diğer tanı ve tedavi seçenekleri konusunda bilgilendirildim. Sonuçlara ilişkin hiçbir garanti verilemeyeceği tarafıma anlatıldı. İstediğim zaman izni geri çekme hakkımın bulunduğu tarafıma açıklandı. Doktorumun planladığı girişim ve /veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşacağımı biliyorum. Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceği, diğer hallerde tekrar rıza alınacağı bana anlatıldı. Bana doktorum tarafından soru sorma ve sorduğum herhangi bir soruya tatmin edici cevap alma fırsatı verildi. Karar vermem için yeterli süre tanındı.
Ben ………………………………………………………………….. formu okuduğumu veya bana okunup anlatıldığını ve tüm içeriğini tam olarak anladığımı, bu bilgiler ışığı altında bronkoskopi isimli tetkikin ve işlem sırasında doktorumun gerekli göreceği girişimlerin tarafıma/hastama (……………………… …………………………….) uygulanmasını, hiçbir baskı altında kalmadan kendi irademle/hastam adıma kabul ettiğimi beyan ederim.
Gerekli tüm boşluklar imzalanmadan önce doldurulmuştur.
Adı Soyadı: …………………………..
İmza: …………………………………
