PREMATÜRE BEBEKTE TOTAL PARENTERAL BESLENME
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin gelişmesi riskli yenidoğanların özellikle çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerin yaşam şansını artırmıştır. Günümüzde artık yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin temel sorunu bu bebekleri yaşatmak değil, morbiditeyi azaltmak haline gelmiştir. Bu bebeklerin uzun dönem izlemlerinde gelişebilecek sorunların önlenmesinde ve yaşam kalitelerinin artırılmasında yenidoğan yoğun bakım ünitesinde aldıkları tedavilerin ve özellikle beslenmelerinin çok önemli olduğu giderek daha iyi anlaşılmakta ve bu konuda yoğun araştırmalar yapılmaktadır.
Riskli yenidoğanların sağkalım oranlarının artmasında ventilatör teknolojisi kadar total parenteral beslenme (TPB) olanaklarının sağlanması da önemli rol oynamıştır. TPB 1970’lerden itibaren uygulanmakla birlikte, yenidoğan bebeklere uygun özellikte sıvıların geliştirilmesi zaman almıştır ve bu konuda çalışmalar halen devam etmektedir. Total parenteral beslenme denildiğinde vücudun gereksinimi olan tüm yapıtaşlarının birlikte uygulandığı intravenöz beslenme anlaşılır. Karbohidrat, protein, lipid, elektrolit, mineral ve vitaminlerin birlikte bir denge içinde hastaya uygulanması gereklidir.
Günümüzde prematüre bebeklerin gelişimi için kabul edilen standard doğumdan sonrada intrauterin gelişimin devamlılığının sağlanmasıdır. Ancak bu çok kolay olmamakta ve çoğu zaman bebekler ekstrauterin büyüme geriliği ile yenidoğan ünitelerinden taburcu edilmektedirler. Öte yandan yenidoğan yoğun bakım ünitesinde geçirdikleri süre içinde ağırlık artımı ve baş çevresi gelişimi yeterli olan bebeklerin uzun dönem nörolojik izlem sonuçlarının yeterli gelişim göstermeyen bebeklere göre daha iyi olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle prematüre bebeklerin uygun ve yeterli beslenmesi bu bebeklere uygulanan solunum desteği tedavileri kadar önemli kabul edilmelidir.
Prematüre bebeklerin ilk günden itibaren enteral yolla yeterli oranda beslenemeyeceği açıktır ve bu nedenle özellikle gebelik haftası 34 ya da altında ya da doğum ağırlığı 1500 gramın altında olan bebeklerde değişken sürelerle TPB’ye gereksinim olmaktadır. İkibinli yılların başına kadar prematüre bebeklere TPB’ye başlama zamanı 3-5 güne kadar uzayabilirken, günümüzde bu süre çok daha kısalmıştır. Artık bu bebeklerin intrauterin ortamda sürekli aldıkları protein, karbohidrat ve yağların birden kesilmesi sonucunda doğumdan hemen sonra metabolik şok olarak tanımlanan bir durumun oluştuğu ve bunun önlenmesi gerekliliği anlaşılmıştır. Doğumdan sonraki beslenmenin nasıl olması gerektiğini daha iyi anlayabilmek için prematüre bebeklerin intrauterin beslenmelerinin ve gelişimlerinin bilinmesi yararlı olacaktır.
FETAL BESLENME VE GELİŞİM
Gestasyonun % 70 süresi fetal yağ alımının çok minimal olduğu bir süreye karşılık gelir. Fetal enerji metabolizması son trimestera kadar yağlara değil glukoz ve aminoasitlere bağlıdır. Glukoz anneden bebeğe fetal enerji tüketimine uygun bir hızda transfer edilir. Aminoasitlerse plasentadan aktif transportla bebeğe pompalanır. Bu dönemde bebeğin aldığı aminoasitlerin % 50 kadarı enerji kaynağı olarak kullanılır. Lipidlerse ancak gebeliğin son dönemlerinde enerji kaynağı olarak ağırlıklı rol oynamaya başlarlar. İntrauterin dönemde vücut ağırlığına göre bebeğin büyümesi için gerekli olan protein ve enerji oranları tabloda görülmektedir. Doğumdan sonra bu oranlara en azından yakın değerlerle bebeklerin beslenmesi gerekmektedir.
Tablo 1:Fetal Büyüme İçin Gerekli Protein ve Enerji
| Fetal Ağırlık (gr) | 500-700 | 700-900 | 900-1200 | 1200-1500 | 1500-1800 |
| Fetal Ağırlık artımı (gr/kg/gün) | 13 | 16 | 20 | 24 | 26 |
| Protein Gereksinimi (gr) Parenteral Enteral | 3.5 4 | 3.5 4 | 3.5 4 | 3.4 3.9 | 3.2 3.6 |
| Enerji Gereksinimi (kcal/kg) Parenteral Enteral | 89 105 | 92 108 | 101 119 | 108 127 | 109 128 |
Doğumdan sonra enerji gereksinimini karşılamak için glukoz infüzyonu çoğu zaman hemen başlanır. Doğum ağırlığı < 1000 gr olan bebekler yaklaşık 4-5 gün yetecek enerji rezervleriyle doğarlar, bu nedenle glukozun hemen başlanması doğru bir adımdır. Ancak uygulanan sıvının çoğu zaman yalnızca glukoz içerdiği düşünülecek olursa bu bebeklerin gerçek bir metabolik şok yaşadıkları daha iyi anlaşılabilir. Çünkü fetal yaşamda aminoasitler de enerji metabolizmasında rol oynamaktadırlar. Ayrıca postnatal dönemde fetal dönemden farklı olarak ağırlıklı enerji kaynağının lipidlerden oluşması da yine gerçekte bu bebeklerin fizyolojik gereksinimlerine uymamaktadır. Çalışmalar yaşamın ilk günlerinde yalnızca intravenöz glukoz alan prematürelerin günde protein rezervlerinin % 1 kadarını kaybettiğini göstermiştir. Bu süre ne kadar uzarsa sonradan kapatılması o kadar zor olan protein açığı oluşacaktır. Oysa bu dönem normalde vücutta en fazla protein birikiminin olduğu dönemdir. Yaşamın başka hiçbir döneminde protein birikimi bu kadar yüksek değildir. O nedenle bebek için çok değerli olan ve nörolojik gelişimini etkileyebilecek olan bu zaman aralığı kaybedilmemelidir. Postnatal dönemde aminoasit infüzyonunun başlanması ayrıca endojen insülin salınımını uyararak ÇDDA’lı bebeklerde sık görülen glukoz intoleransını da azaltmakta ve uygulanan glukoz infüzyon hızının artırılabilmesine olanak sağlamaktadır.
Fetal yaşamda bebeğin plasenta aracılığı ile aldığı yalnızca karbohidrat, protein ve lipid değildir. Aynı zamanda elektrolitler, özellikle kalsiyum (Ca) ve fosfor (P) gebeliğin son trimesterinde yani 32. Haftadan sonra yüksek miktarlarda plasentadan transfer edilerek fetusun kemiklerinde depolanır. Bu dönemde anneden bebeğe yaklaşık olarak 100-120mg/kg/gün elemental Ca, 50-65 mg/kg/gün kadar elemental P transferi olmaktadır. Bu nedenle 32 haftadan küçük doğan prematürelerde kemiklerde yeterli Ca, P depolanmamış olduğu ve bu elektrolitlerin fetal yaşama yakın oranlarda bebeğe sağlanması gerektiği göz ardı edilmemelidir.
O halde prematüre bebeklerde total parenteral beslenme nasıl düzenlenmeli?
Prematüre bebeklerde TPB olabildiğince fetal yaşamı taklit eder şekilde düzenlenmeli!
PREMATÜRELERDE TOTAL PARENTERAL BESLENME
Glukoz:
Glukoz hem fetal hem de neonatal yaşamda primer enerji kaynağıdır. Glikojen halinde depolanırsa da aşırı düşük doğum ağırlıklı /ADDA) yani doğum ağırlığı < 1000 gr. olan bebeklerde bu rezerv çok sınırlıdır, çünkü fetus 3. trimestera kadar glikojen sentezi yapmaz. Gebelik haftası 25-27 olan bir bebek 200kcal enerji rezervi ile doğar ve bu ancak 4-5 gün kadar yeterli olur. Preterm bebeklerde bazal metabolik gereksinimi karşılayacak minimum glukoz infüzyonu 6mg/kg/dakika kadardır. Bu özellikle enerji kaynağı olarak glukozu kullanan santral sinir sistemi için önemlidir. Ancak prematüre bebeklerde hayatın ilk günlerinde glukoz infüzyonu intolerans nedeniyle sınırlanmak zorunda kalır. Özellikle ADDA’lı bebeklerde hiperglisemi % 20-85 oranında görülmekte ve glukoz infüzyon hızının istenilen düzeyde tutulmasını engellemektedir. Hiperglisemi çoğunlukla periferik ve karaciğerdeki insülin direncine ve insülin sekresyonundaki düşüklüğe bağlıdır. Ancak ilk günden itibaren aminoasit solusyonunun da başlanmasının glukoz intoleransını azalttığı gösterilmiştir.
Yaşamın ilk gününden itibaren prematüre bebeklere 6mg/kg/dakika olacak şekilde glukoz infüzyonu başlanmalıdır. Eğer periferik damar yolu kullanılıyorsa glukoz konsantrasyonu % 12.5 ile sınırlı kalır. Glukoz intoleransı bazı yazarlara göre 6, bazı yazarlara göre de 4-5 mg/kg/dakika glukoz giderken kan şekerinin 150 mg/dl’yi aşması olarak tanımlanır. Bu durumda glukoz infüzyon hızı düşürülmek zorunda kalabilir ancak hiçbir zaman %5’in altında glukoz konsantrasyonu uygulanmaz ( hipotonik sıvı). Glukoz infüzyon hızının azaltılması öte yandan metabolik gereksinimin karşılanamaması anlamına gelecektir. Bu nedenle glukoz infüzyonunu 4-6mg/kg/dakika’nın altına düşmeyi gerektiren hiperglisemi durumlarında intravenöz insülin 0.05-0.1ü/kg/saat dozunda uygulanabilir. Ancak insülin uygulaması sırasında kan şekerinin çok yakın izlenmesi gereklidir.
Glukoz infüzyonu tolere edildikçe günler içinde artırılarak yaşamın ilk haftasının sonunda 10-12mg/kg/dakika hıza çıkılır, ancak bu dönemde sıvı periferik damar yolu için hipertonik olabileceğinden santral damar yolu gerekebilir.
Verilecek sıvının içindeki glukozu ayarlamak için hangi glukoz konsantrasyonundan ne miktar kullanılacağını belirlemek için önce mg/kg/dakika cinsinden verilen glukozun günde toplam kaç gram ettiğine bakılır;
örn: 1 kg bebek glukoz 8mg/kg/dak
Bu durumda 24 saatte verilecek glukoz
8 x 1x1440 ( 1 gündeki dakika sayısı)= 11.5 gram glukoz/ 24 saat
Bu glukoz miktarının 70 ml sıvı içinde verileceğini düşünelim.
Bu durumda elimizdeki değişik konsantrasyonlardaki glukoz solüsyonlarından ne oranda kullanacağız? % 10 luk ve % 20 lik dekstroz solüsyonlarımız olduğunu düşünelim.
% 10 luk solüsyon miktarı X, % 20lik solüsyonun miktarı 70-X cc olsun
11.5= X cc x 10/100 + (70-X)cc x 20/100 paydalar ortak olduğundan
11.5 x 100= 10Xcc + 1400-20Xcc
1150=1400-10Xcc
10X=250
X=25 cc (%10)
70-X= 45 cc (%20)
Miktarlarında alınırsa istenen glukoz sağlanmış olacaktır.
Protein (Aminoasitler):
Prematüre bebeğe hayatın ilk gününden ve hatta ilk saatlerinden itibaren aminoasit (aa) solüsyonu başlanması gerekliliği daha önce açıklanmıştır. Erken aa infüzyonu metabolik şokun daha hafif seyretmesini, protein yıkımının engellenmesini ve glukoz toleransının artmasını sağlayacaktır. Ayrıca özellikle uzun dönem nörolojik gelişimin üzerine olan olumlu etkileri bilinmektedir. Tüm bu nedenlerle günümüzde prematüre bebeğe ( ÇDDA yada ADDA’lı) yaşamın ilk saatlerinden itibaren en az 1-1.5gr/kg/gün intravenöz aa başlanması önerilmektedir. Daha agresif beslenmeden yana olan yazarlara göre ise ilk gün 3-3.5 gr/kg/gün aa başlanabilir. Genellikle yaşamın ilk günlerindeki sıvı kısıtlamaları nedeniyle istenilen düzeyde aa verilemeyebilir ancak mümkün olan en yüksek düzeyde verilmeye çalışılmalıdır. Eğer 1-1.5 gr/kg/gün dozunda başlandıysa hergün 1gr/kg artırılarak 3.5 gr/kg/gün düzeyine çıkılmalıdır. Protein alımıyla birlikte kan üre düzeylerinin yükselmesi klinisyenleri aa solüsyonlarının erken dönemde kullanımı konusunda caydırıcı olabilmektedir. Ancak bu bebeklerin fetal hayatta aa. leri enerji kaynağı olarak da kullandıkları düşünülecek olursa yükselen üre düzeylerinin buna bağlı olduğu anlaşılabilir.
Erken dönemde başlanan 1-1.5gr/kg/gün aa infüzyonunun prematürelerde protein katabolizmasını azalttığı artık bilinmekte ve prematüre bebeklere özellikle ADDA’lı bebeklere doğumdan sonra saatler içinde aa başlanması acil bir tedavi olarak kabul edilmektedir. Beraberinde protein gramı başına 15kcal nonprotein kalori verilmesi yeterlidir. Daha önceki yıllarda protein gramı başına en az 30 kcal nonprotein kalori verilmezse proteinin kullanılamayacağı düşünülürken günümüzde bu görüş geçerliliğini yitirmiştir. ADDA’lı bebeklerde 2-2.5gr/kg/gün protein ile ve 35-50kcal/kg/gün enerji ile pozitif nitrojen dengesi sağlandığı gösterilmiştir. Vücut düşük enerji alımında da proteinleri kullanabilmektedir, ancak 30-60kcal/kg/gün nonprotein enerji sağlandığında proteinin kullanımı ve vücutta birikimi daha iyi olmaktadır. Bu nedenle enerji alımının da önemi unutulmamalıdır.
Günümüzde ülkemizde yenidoğanlar için kullanımı uygun 2 aa solüsyonu mevcuttur.
1- Trophamine % 6 oranında aa içerir
2- Primene % 10 oranında aa içerir.
Yenidoğanlar için uygun olmakla birlikte her iki solüsyonda da yenidoğanlar için esansiyel kabul edilen aminoasitler eksik ya da yetersiz oranda bulunmaktadır. Normalde esansiyel aminoasitler arasında olmayıp yenidoğanlar için esansiyel kabul edilen aminoasitler arasında;
Sistein, tirozin, glutamin, arjinin, prolin, glisin ve taurin sayılabilir.
Sistein sıvılarda dengesiz olduğundan hazır solüsyonlara yeterli miktarda katılamamaktadır, sonradan eklenmesi konusunda çalışmalar vardır ( gr protein için 40mg). Aynı şekilde glutamin eklenerek TPB uygulanan prematürelerde tam enteral beslenmeye geçiş süresinin kısaldığına ilişkin çalışma sonuçları yayınlanmıştır.
Aminoasit solusyonu uygulanırken glukozla birlikte verilir, ancak eğer periferik damar yoluyla veriliyorsa aa konsantrasyonu açısından verilen sıvının son konsantrasyonunun % 2’yi aşmaması gerekir.
Lipid:
Fetal hayatta yağ depolanması daha çok gebeliğin son döneminde olur. Daha erken dönemlerde temel enerji kaynakları aa ve glukozken, son dönemde lipidler de enerji kaynağı olarak önem kazanır. Prematüre bebekte yaşamın ilk günlerinde lipid verilmesi esansiyel yağ asidi (eya) eksikliğinin önlenmesi açısından çok önemlidir. Eğer lipid verilmezse 72 saatte esansiyel yağ asidi eksikliğinin geliştiği bilinmektedir. Minimum 0.5-1gr/kg/gün intravenöz lipid eya eksikliği gelişiminin önlenmesinde yeterli olmaktadır.
Prematüre bir bebekte IV lipid solüsyonunun yaşamın ilk gününde 0.5-1 gr/kg/gün olacak şekilde başlanması, ve hergün 1 gr/kg artırılarak 3 gr/kg/gün düzeyine kadar çıkılması önerilmektedir. Mevcut olan lipid solüsyonlarından % 20’lik olanların metabolize edilmesi daha kolay olduğundan % 10’luk solüsyonlara göre daha fazla tercih edilirler. Hiperbilirubinemide lipid solüsyonundaki yağ asitleri albüminle bilirubin bağlanması yönünden yarışacaklarından verilen lipid dozu eya eksikliği gelişimini engelleyecek düzeye çekilebilir.
IV lipid solüsyonları izoozmolar olduklarından periferik damar yolu ile verilebilirler. Santral yoldan göbek veninden uygulanabilirler ancak kateterde tıkanmaya yol açabileceklerinden periferik yolla takılmış olan santral kateterlerden uygulanma önerilmez. Lipid metabolizmasının tam olabilmesi için lipid infüzyon hızının 0.25g/kg/saat’i aşmaması gereklidir.
Elektrolitler:
TPB alan bebeklerde sodyum (Na), potasyum (K), kalsiyum (Ca), fosfor (P) ve magnezyum (Mg) alımı önemlidir.
Na: 2-4 mEq/kg/gün
K: 1-3mEq/kg/gün genellikle yeterli olur
Na için %0.9 luk NaCl yada % 3’lük NaCl ( 0.5 mEq/ml) kullanılabilir
Prematüre bebeklerde Ca ve P kemik gelişimi açısından özellikle önemlidir. Bu elektrolitlerin transplasental geçişi özellikle gebeliğin son döneminde artar ve kemiklerde depolanma olur. Son trimesteri yaşayamadan doğan bebeklerde henüz kemiklerde Ca ve P depolanması olamamıştır ve bu bebeklere fetal yaşamda almaları gereken 100-120mg/kg/gün elemental Ca, 50-65mg/kg/gün elemental P verilmesi gereklidir. Ancak çözünürlük problemleri nedeniyle bu düzeylerde vermek mümkün olamaz. Aa solusyonları sıvının asiditesini artırdığından aa içeriği yüksek sıvılarda daha yüksek Ca ve P vermek mümkün olmaktadır.
Kalsiyum Glukonat 1ml.de 9 mg elemental Ca içerir, buna göre gereksinim hesaplanarak verilir. KPO4 ( potasyum fosfat) şu anda ülkemizdeki tek IV P preparatıdır. 1ml.de 20 mg P içerir. Uygulanan Ca:P oranının 1.7:1 şeklinde olması önerilir.Sıvılarda CaPO4 çökelmesi olmaması için P’nin önce eklenmesi, ardından Ca’nın katılması yararlı olabilir.
Ca 1 mEq=20 mg
P 1 mmol = 31 mg
Kalsiyum ve fosforun çökelme faktörünü hesaplamak uygulanacak sıvının içeriğini belirlemede faydalı olabilir.
Örn; aa konsantrasyonu ≤ % 2.5 ise çökelme faktörü ≤ 26
aa konsantrasyonu > % 2.5 ise çökelme faktörü ≤ 35 kabul edilebilir
Çökelme faktörü aşağıdaki formülden hesaplanabilir;
[(Ca mEq/kg/gün) +( P mmol/kg/gün)]÷(ml/kg/gün sıvı) X 1000
Bir örnek yapacak olursak;
% 2.5 luk aa içeren bir sıvı veriyoruz, 120cc/kg/gün
Ca 50 mg/kg/gün, P 30mg/kg/gün vermek istiyoruz
Çökelme faktörü < 26 olmalı
2.5 + 0.96 ÷120 X 1000= 28.8 > 26 !
Bu durumda vermek istediğimiz Ca ve P oranlarını yeniden gözden geçirmemiz gerekir. Ca damar dışına kaçtığında nekroza neden olduğundan santral kateter yoluyla verilmesi daha uygundur.
Mg: Prematüre bebeklere 47-70 mg/kg/gün olarak verilmesi önerilir.
Vitaminler ve Eser Elementler:
Uzun süre yalnızca TPB ile beslenen prematürelerde vitamin ve mineral eksiklikleri görülebilir, bu nedenle bu bebeklere yeterli takviye gereklidir.
Ülkemizde mevcut IV vitamin preparatları aşağıdakilerdir.
Soluvit ( suda eriyen vitaminler)
Vitalipid ( yağda eriyen vitaminler)
Cernevit ( hem suda hem yağda eriyen vitaminler-Kvitamini hariç)
TPB’ye 1-2ml/gün Cernevit katılımı vitamin eksikliği gelişimini engeller. Vitamin katıldıktan sonra solusyonun ışıktan korunması gerekir. K vitamini bulunmadığından ayrıca haftada 1-2 kez 1mg K vitamini enjeksiyonu yapılır.
Eser elementlerle ilgili yapılmış fazla çalışma olmamasına karşın 1 haftadan uzun süre enteral beslenemeyen bebeklerde eser element takviyesi önerilmektedir.
Ülkemizde mevcut IV eser element preparatı olan Tracutil 0.2-0.5 cc/gün TPB solusyonuna eklenebilir.
Kolestazlı hastalarda eser elementlerden bakır ve mangan birikimi olacağından bu hastalarda Tracutil’in kesilmesi düşünülebilir.
TPB Alan Bebeğin İzlemi:
TPB ile beslenen bebeğin gerek büyüme açısından gerekse metabolik yönden yakından izlemi gereklidir. Büyüme izlemi uygulanan sıvı içeriğinin yeterli olup olmadığını, biyokimyasal incelemeler ise sıvı içeriğinin elektrolit açısından uygun olup olmadığını ve TPB’ye bağlı komplikasyonları göstermesi açısından önemlidir.
TBP alan bebeklerde izlem aşağıdaki şekilde yapılabilir;
Haftada kez
Ağırlık ölçümü 7
Boy ölçümü 1
Baş çevresi ölçümü 1
Elektrolitler 1 ( TPB artırılması sırasında 2-4)
Ca,P,Mg 1 ( Başlangıçta 2)
Kan PH’sı 1 ( başlangıçta 2)
Üre 1 ( başlangıçta 2)
Albumin 1
Lipidler Lipid dozu değiştirildiğinde
Direk bilirubin/KCFT 1
Hb 1 ( başlangıçta 2)
İdrar şekeri 2/gün
Ölçülen değişkenlerin sonucuna göre TPB içeriği ve miktarında değişiklik yapılması gerekebilir.
TPB Komplikasyonları:
Metabolik: Glukoz dengesizlikleri, elektrolit dengesizlikleri görülebilir ve sıvı içeriği uygun şekilde değiştirilir. İki haftadan uzun süre yalnız TPB alan prematüre bebeklerde TPB’ye bağlı kolestaz görülebilir. İlk bulgu sıklıkla direk bilirubin düzeylerinde artıştır. Enteral beslenmeye geçildikten sonra haftalar içinde düzelir. Ancak çok uzun süre TPB alan bebeklerde geri dönüşümsüz karaciğer hasarı ile hasta kaybı gelişebilir. Etyolojide önceleri IV lipid solüsyonları suçlanırken günümüzde daha çok aa solüsyonlarının etken olabileceği düşünülmektedir. Önlemde en önemli etken TPB süresini kısa tutarak mümkün olan en kısa sürede enteral beslenmeye geçmektir. TPB’ye bağlı karaciğer hasarı düşünülen bebeklerde bakır ve mangan birikimi olacağından eser element solusyonunun kesilmesi önerilir.
Enfeksiyon: Lipid solüsyonları enfeksiyon gelişiminde suçlanmışlarsa da kesin etkileri kanıtlanamamıştır. Ancak makrofaj fonksiyonlarını olumsuz etkileme olasılığı vardır. Ayrıca malassezia furfur adı verilen bir çeşit mantar yalnızca lipid solüsyonlarında ürer ve enfeksiyona neden olabilir. Tedavide lipidin kesilmesi yeterlidir. Lipide bağlı enfeksiyon düşünülüyorsa yada bebek TPB alırken enfekte olduysa lipid solüsyonuna 1-2 gün ara verilip daha sonra 0.5-1 gr/kg/gün gibi esansiyel yağ asidi eksikliğini önleyecek dozda tekrar başlanabilir.
TPB için kullanılan santral kateterlerde sepsis nedeni olabilirler. Kateter enfeksiyonu düşünüldüğünde santral kateterin çekilip 1-2 gün periferik damar yolundan TPB verilip daha sonra yeni kateter takılması yoluna gidilebilir.
Sonuç:
TPB prematüre yenidoğanlar için çok önemli , gerekli ve acil bir tedavidir. TPB alan bir bebeğin büyüme için 3-3.5 gr/kg/gün protein ve 80-90kcal/kg/gün nonprotein kalori alımı gereklidir. Kalorinin % 60 kadarı karbohidratlardan, % 30 -40 kadarının lipidlerden sağlanması tercih edilir. ( 1gr glukoz = 3.4 kcal, 1 gr lipid= 9 kcal)
Yaşamın ilk saatlerinden itibaren;
1-1.5 gr/kg/gün aa
6mg/kg/gün glukoz
0.5-1 gr/kg/gün lipid
İnfüzyonu başlanarak günler içinde giderek artırılır.
Na, K, Ca, P, Mg eklenir.
İlk haftanın sonunda bebek ;
3-3.5 gr/kg/gün aa
10-12mg/kg/dak glukoz
3 gr/kg/gün lipid
İdame Na, K, Mg, ve 1.7:1 oranda Ca, P, vitamin ve eser element alır hale gelir.
Ancak TPB uygulaması sırasında eğer bir kontrendikasyon yoksa eş zamanlı olarak enteral beslenmede başlanmalı ve giderek artırılmalıdır. Enteral yol ile beslenme arttıkça TPB azaltılır ve kesilir. Her TPB’ye başlandığında amaç mümkün olan en kısa sürede tam enteral beslenmeye geçmek olmalıdır.
Olgu:
Doğum ağırlığı 1200gr 28 haftalık prematüre bebek
2. gününde
Verilmek istenen sıvı umbilikal ven yoluyla 80cc/kg/gün, henüz fosfor verilmek istenmiyor ancak Ca düzeyi 5.5 mg/dl geldiğinden 50mg elementel Ca verilecek. Kan şekeri 70mg/dl, glukoz infüzyonu 7mg/kg/dakika olarak ayarlanacak.
Glukoz, aa, lipid, Na, K, Ca alımını ayarlayınız.
Yanıt:
Sıvı santral kateterden verilecek dolayısıyla glukoz yada aa konsantrasyonu açısından sorun yok.
2 gr/kg/gün= 2.4gr aa, 2gr/kg/gün= 2.4gr lipid, 12 gr/gün glukoz ( 7X1.2X1440/1000), 6.5 cc Ca glukonat, 3.6 mEq NaCl, 1.2 mEq KCL alacak
Aa: % 10 luk solüsyondan 24 cc
Lipid: % 20 lik solüsyondan 12 cc ( TPB solüsyonundan ayrı)
Ca: 6.5 cc
Na: % 3 lükten 7 cc
K: 1.2 cc
Toplam sıvı: 80 X 1.2 = 96
Lipid çıkarılınca 96-12= 84 cc
84 –(24 aa+6.5 ca+7na+1.2k)=45.3 cc glukoz için kalıyor ( yuvarlak hesap 45 cc)
12= Xcc x 10/100 +( 45-X)cc x 30/100
1200= 1350-20X
20X=150
X=7.5 cc ( % 10 dekstroz)
45-X= 37.5 cc ( % 30 dekstroz) olması gerekiyor.
O halde sıvı
12 cc Lipid % 20 lik
24 cc aa % 10 luk, 7 cc Nacl ( % 3lük), 6.5 cc Ca, 1.2 cc KCL, 7.5 cc dekstroz % 10luk, 37.5cc dekstroz % 30 luk
Toplam: 96 cc (80cc/kg/gün)
KAYNAKLAR
1- Heird WC. Intravenous feeding.In Thureen PJ, Hay WW. Eds. Neonatal Nutrition and Metabolism Cambridge, Cambridge University Press;2006:312-327
2- Thureen PJ. Early aggressive nutrition in the neonate. Neoreviews 1999;20:e45-e55
3- Pointdexter BB, Denne SC. Protein needs of the preterm infant. Neoreviews 2003;4:e52-e58
4- Schutzman DL, Porat R, Salvador A, Janeczko M. Neonatal nutrition:a brief review. World J Pediatr 2008;4:248-253
5- Geary CA, Fonseca RA, Caskey MA, Malloy MH. Improved growth and decreased morbidities in < 1000 g neonates after early management changes. Journal of Perinatology 2008;28:347-353
6- Ehrenkranz RA. Early aggressive nutritional management for very low birth weight infants: What is the evidence? Semin Perinatol 2007;31:48-55
7- Denne SC, Pointdexter B. Evidence supporting early nutritional support with parenteral aminoacid infusion. Semin Perinatol 2007; 56-60
8- Braake FWJ, Van den Akker CHP, Riedijk MA, Van Goudoever JB. Parenteral amino acid and energy administration to premature infants in early life. Seminars in fetal Neonatal Medicine 2007; 12: 11-18
9- Denne SC. Protein and energy requirements in preterm infants. Semin Neonatol 2001; 6:377-382
10- Dinerstein A, Nieto RM, Perez GP, Otheguy LE, Larguia AM. Early aggressive nutritional strategy ( parenteral and enteral) decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants. Journal of Perinatology 2006; 26: 436-442
11- Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birth weight infant. Clin Perinatol 2002;29: 225-244
12- Thompson SW, McClure BG, Tubman TRJ. A randomized controlled trial of parenteral glutamine in ill very low birth weight neonates. JPGN 2003; 37: 550-553
13- Itani O, Tsang RC. Disorders of mineral,vitamin D and bone homeostasis. In Thureen PJ, Hay WW. Eds. Neonatal Nutrition and Metabolism Cambridge, Cambridge University Press;2006:229-256.
14- Bozetti V, Tagliabue P. Metabolic bone disease in preterm newborn: an update on nutritional issues. Italian J Pediatr 2009;35:20-28
15- Gürsoy T, Yurdakök M. Prematüre beslenmesinde yenilikler. Katkı 2006; 28:157-178
16- Adamkin DH. Total parenteral nutrition associated cholestasis: Prematurity or amino acids. Journal of Perinatology 2003; 23:437-438.
Prof.Dr. Ebru Ergenekon
