PREMATÜRE ANEMİSİ
Fetal eritrositlerde oksijene afinitesi fazla olan HbF yüksek, 2,3 difosfogliserat düzeyi düşük olduğu için, dokulara yeterli oksijenin sağlanabilmesi amacıyla intrauterin hayatta fetusun hemoglobin düzeyi yüksektir. Bu nedenle hem term (1gm/dl) hem de prematüre bebekler, erişkine kıyasla daha yüksek hemoglobin değerleriyle doğarlar. Gestasyon yaşına bakmaksızın bütün yenidoğanlarda doğum sonrası hemoglobin düşüşü görülür. Bunun nedeni fetal eritrositlerin yaşam sürelerinin kısa ve retikülosit sayısının intrauterin hayata kıyasla daha düşük olmasıdır. Ancak hemoglobin seviyesi düşse bile, oksijene afinitesi daha az olan ve bu sayede dokulara daha çok oksijen dağılmasını sağlayan HbA nın artmaya ve HbF in düşmeye başlaması nedeniyle, fazla hemoglobine ihtiyaç giderek azalır ve hemoglobin de giderek düşer. 8-12 haftalar arasında hemoglobin en düşük seviyeye ulaşır, dokulara oksijen taşınması yeterli düzeyin altına iner. Bu durumda, oksijene duyarlılığı az olan hepatik eritropoetinin yerini doğumdan sonra oksijene duyarlılığı fazla olan renal eritropoetinin almış olması sonucu, renal eritropoetin yapımı stimüle olur, retikülosit ve eritrosit yapımı artar, hemoglobin yükselir. Bu kendiliğinden düzelen hemoglobin düşüş ve yükseliş dönemine “fizyolojik anemi” denir.
Bu dönemi prematüre bebekler de yaşarlar ancak prematürelerde ortaya çıkan fizyoljik aneminin term bebeklere kıyasla bazı farklılıkları vardır.
a) Prematüre eritrositlerinin yaşam süresi termlere kıyasla biraz daha kısadır, yıkım daha hızlıdır (Termde eritrosit yaşam süresi 70-90 gün, prematürede 40-60 gün)
b)Eritrosit kitlesi ve demir depoları daha düşüktür.
c)Büyüme hızları daha fazladır. Bu nedenle dolaşan total kan hacmi artar, eritrosit yapımı aynı hızda olmayacağı için hemodilüsyon ortaya çıkar.
d)Prematürelerin metabolik ve biyokimyasal tetkikleri için sık sık kan alınması hemoglobinin daha da düşmesine sebep olur
e)Hemoglobinin en düşük seviyesine ulaşma zamanı, term bebeğe kıyasla daha erken postnatal yaştadır. (Term bebekte 8-12 haftalar, prematürede 4-8 haftalar)
f) Prematürelerde eritropoetinin uyarılarak, yapımının artması çok daha düşük hemoglobin değerlerinde mümkün olur (Term bebekte Hb 10-11 gm/dl de eritropoetin yapımı uyarılırken, prematürede 7-9 gm/dl de mümkün olabilir). Bunun nedeni intrauterin dönemde oksijene duyarlılığı az olan hepatik eritropoetinden henüz oksijene duyarlılığı fazla olan renal eritropoetin yapımına geçilememiş olmasıdır. Bu nedenle retikülosit te düşüktür.
g) Eritropoetin uyarılsa bile demir depoları yetersiz olduğu için eritrosit yapımı da yetersiz olur.
Bütün bu farklılıklar nedeniyle prematüreler fizyoljik anemi dönemini daha yoğun yaşarlar ve zaman zaman anemi bulgularının ortaya çıkışı ile bu durum fizyolojinin dışına çıkar . “Prematüre anemisi” denen bu anemi şeklinde her zaman bulgu yoktur. Ortaya çıkan bulgular ise genellikle nonspesifiktir ve perfüzyona, kardiyorespiratuvar fonksiyona ve metabolik duruma ait bozukluklar şeklinde olur. Büyüme ve kilo almada duraklama, taşikardi, takipne, apne görülebilir.
TEDAVİ:
1) Eritropoetin Tedavisi:
Prematüre anemisinde eritropoetin ve retikülosit değerlerinin düşük bulunması, tedavide eritropoetin uygulanmasının yararlı olabileceği fikrini ortaya atmış, yapılan ilk çalışmalarda, retikülosit sayısında artma ve transfüzyon ihtiyacında azalma şeklinde olumlu sonuçlar alınmış olmakla birlikte, daha sonraki çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Bu nedenle eritropoetinin prematüre anemisinde kullanımı rutin olarak önerilmemektedir. Ayrıca son yıllarda eritropoetinin vasküler proliferasyonda rol oynadığı, bu nedenle bazı tümörlerde progresyona neden olduğu, erişkin çalışmalarında gösterilmiştir. Benzer şekilde prematüre retinopatisinin prognozunu olumsuz etkileyip etkilemeyeceği konusunda da bilgiler yetersizdir.
Ancak eritropoetin uygulanan merkezlerde ek olarak 2-6 mg/kg/gün demirin oral olarak verilmesi, prematürelerin büyümelerinin daha iyi olması ve transfüzyon ihtiyaçlarının daha az olması açısından yararlı gibi görünmektedir.
2)Demir Tedavisi:
İntrauterin hayatta demirin depolanması çoğunlukla son trimesterdadır. Bu nedenle prematüreler demir eksikliği riski altındadırlar ve eksiklik, gestasyon yaşı küçüldükçe daha erken ortaya çıkar. Buna karşılık küçük prematürelere çok sayıda yapılan eritrosit transfüzyonlarının bu bebeklerde demir birikimine neden olduğu, (Eritrosit suspansiyonunun her mililitresi vücutta 0.5-1.0 mg demir yükü oluşturur.) bu nedenle çok sayıda transfüzyon yapılmış prematürelerde genellikle 6 aya kadar demir suplemetasyonu gerekmediğini savunan çalışmalar vardır.
Genel öneri doğumdan sonraki sık transfüzyon döneminde demir verilmeye başlanmaması, uygulamaya gestasyon yaşına ve doğum ağırlığını dikkate almadan transfüzyon ihtiyacının en aza indiği 4-8 haftadan itibaren 2-4 mg/kg/gün dozunda verilmesi ve12-15 aya kadar devam edilmesi şeklindedir.
Prematüre anemisinin önlenmesi ve transfüzyon ihtiyacının azaltılması amacıyla folat, Vitamin E ve B-12 uygulamaları ile ilgili araştırma sonuçları çelişkili olup henüz rutin uygulama önerisi yoktur.
3)Transfüzyon tedavisi:
Prematürelerin stabil döneme geçisine kadar olan ilk ayı içinde aneminin düzeltilmesi için transfüzyon uygulanmalı ve transfüzyon için eritrosit suspansiyonu kullanılmalıdır. Önceki uygulama protokollarında prematüreler için daha yüksek hemoglobin değerleri önerilirken, son yıllarda hem transfüzyona bağlı enfeksiyonları azaltmak hem de transfüze edilen eritrosit suspansiyonlarından açığa çıkacak olan demirin prematüre retinopatisi riskini arttırmasını önlemek amacıyla daha düşük hemoglobin değerlerinde transfüzyon uygulanmasına geçilmiştir. 2006 yılında standardize edilmiş ve yayınlanmış eritrosit transfüzyon kriterlerine göre:
a)Orta-ciddi ventilasyon uygulanan prematürede (MAP>8 cmH2O ve FiO2 gereksinimi >0.40) uygulananlarda Hb ≤ 11 gm/dl veya Hmt %35 ise transfüzyon yapılmalıdır
b) Hafif ventilasyon ya da CPAP uygulanan prematürede ( ≥ 6 cmH2O ve FiO2 gereksinimi >0.40) uygulananlarda Hb ≤ 10 gm/dl ya da Hmt %30 ise transfüzyon yapılmalıdır
c)Mekanik ventilasyon ihtiyacı olmayıp sadece oksijen desteği alanlarda Hb≤ 8 gm/dl ve Hmt % 25 ise ve beraberinde aşağıdakilerden bir veya birkaçı mevcutsa transfüzyon yapılmalıdır
1) Taşikardi (KTA > 180/dk) veya takipne ( SS > 60/dk) 24 saatten daha uzun
bir süredir varsa
2)Son 48 saat içinde CPAP basıncını %20 arttırmak gerektiyse
3)Son 48 saat içinde FiO2 değerini %10 arttırmak gerektiyse
4)Son 48 saat içinde hava akışını 4 kat veya daha fazla arttırmak gerektiyse
5)Son 4 gündür ≥120kal/kg/gün kalori alıyor iken 10 gm/kg/gün den daha az
kilo alımı oluyorsa
6)Sık apne ve bradikardi oluyorsa ( son 24 saat içinde ≥ 10 apne atağı ya da ≥
2 balon-maske gerektirecek kadar ağır apne atağı )
7)Son 72 saat içinde cerrahi girişim yapılacaksa
d)Hiç semptomu olmayanlarda Hb ≤7 gm/dl ve Hmt ≤ %20 , absolu retikülosit sayısı <%2 ise transfüzyon yapılmalıdır.
Transfüzyon 15-20 ml/kg uygulanmalı, tercihen iki parçaya bölünerek verilmelidir . Bir donörden alınan kanın birkaç torbaya bölünerek, aynı donöre ait eritrositin kullanılması, farklı donörlerden alınan eritrositlerin verilmesi ile ortaya çıkabilecek transfüzyon yan etkilerinden korunma açısından yararlıdır. Son yıllarda tek donöre ait eritrositlerin torbalara bölünerek steril koşullarda 35-40 gün muhafaza edilebilmesi, taze eritrosit gereksinimini de ortadan kaldırmıştır.
Prematürelerde laboratuvar tetkik sayılarının daha aza indirilmesi ve mikro düzeyde kan hacmi ile çalışan sistemlerin kullanılması, transfüzyon sayısını azaltma açısından önemlidir.
KAYNAKLAR:
1)Bell EF. When to transfuse preterm babies Arch.dis chil Fetal Neonatal Ed. 2008;93:F469-473
2)Rao R, Georgieff MK. Iron therapy for preterm infants. Clin Perinatol. 2009;36:27-42
3)Bishara N, Ohls RK. Current controversies in the management of anemia of prematurity. Semin Perinatol 2008;33:29-34
4)Kohorn IV, Ehrenkranz RA. Anemia in the preterm infant:Erythropoietin versus erythrocyte transfusion-It’s not that simple. Clin Perinatol 2009;36:111-123
5)Murray NA, Roberts IAG. Haematology. In: Rennie JM (ed.) Roberton’s Textbook of Neonatology. Elsevier-Churchill Livingstone 4th ed. China, 2005; 739-772
6)Blanchette V, Dror Y, Chan A. Hematology. In: MacDonald MG, Seshia MMK, Mullet MD. (eds.) Avery’s Neonatology, Pathophysiology and Managemet of the Newborn. Lippincott Williams-Wilkins, 6th ed. Philadelphia, 2005; 1169-1234
7) Mentzer WC, Glader BE. Erythrocyte disorders in infancy In: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA (eds.) Avery’s Diseases of the Newborn Elsevier-Saunders 8th ed. Philadelphia, 2005;1180-1214
