HAVA YOLUNA SÜREKLİ POZİTİF BASINÇ (CPAP - Continuous Positive Airway Pressure) UYGULAMALARI

HAVA YOLUNA SÜREKLİ POZİTİF BASINÇ (CPAP - Continuous Positive Airway Pressure) UYGULAMALARI

ÖĞRENİM HEDEFLERİ

1. CPAP uygulamasının başta solunum işlevleri olmak üzere tüm sistemler üzerine olan etkilerini sayabilmek.
2. CPAP uygulamasının gerekli olduğu durumları sayabilmek
3. CPAP uygulama yöntemlerini ve özelliklerini tanımlayabilmek
4. CPAP uygulamasında başlangıç ayarlarını yapabilmek, CPAP değerinin artırılacağı veya azaltılacağı durumları sıralayabilmek
5. CPAP’in uygulanmaması gereken durumları sayabilmek
6. CPAP’in istenmeyen etkilerini sıralayabilmek
7. İnvazif olmayan ventilasyon uygulamalarını tanımlayabilmek

CPAP UYGULAMALARI

Kendiliğinden soluyan bir bebeğin solunum yollarına hem inspiryum hem de ekspiryum sırasında pozitif basınç uygulaması (CPAP- continuous positive airway pressure) solunum işini kolaylaştırmaktadır. CPAP ilk kez 1971 yılında, respiratuvar distres sendromu (RDS) tanısı konan bebeklerde solunumu desteklemek amacıyla uygulanmış olup son 10 yıldır kullanımı yaygınlık kazanmıştır. CPAP solunum güçlüğü olan özellikle de zamanından önce doğmuş bebeklerde akciğer hacmini korumak ve oksijenlenmeyi sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. Bununla birlikte apnesi olan veya hava yolu açıklığını tam olarak sağlayamayan bebeklerde de yararlı olduğu gösterilmiştir. İnspiryum sırasında uygulanan pozitif basınç solunum iş yükünü azaltmakta, ekspiryum sırasında uygulanan basınç ise fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırarak hava yolları ve alveollerin kapanmasını önlemektedir.

CPAP Uygulamasının Solunum İşlevleri Üzerine Etkileri

1.      Üst hava yollarındaki direnci düşürür ve hava yolu açıklığını sağlar.

2.      Diyaframın işlevini artırır.

3.      Foksiyonel kapasitenin düşük olduğu, akciğerlerin yeteri kadar genişleyemediği ve akciğer mekaniklerinin henüz dengede olmadığı bebeklerde akciğer kompliansını düzeltir. Bu durum tidal hacmin artmasına ve dolayısıyla da solunum işinin azalmasına katkıda bulunur.

4.      Ortalama hava yolu basıncını yükselterek fonksiyonel rezüdüel kapasite (FRK)’de artış sağlar. Bununla birlikte akciğer yüzey alanı genişler, ventilasyon-perfüzyon dengesizliği ve oksijenlenme düzelir. Bebeğin oksijen ihtiyacı azalır.

5.      Alveoller açık kaldığı için yüzeydeki sürfaktan korunur.

6.      Ekstübasyon sonrasında uygulanılan nazal CPAP ekstübasyonun başarısını artırır ve bebeğin yeniden entübe edilme olasılığını azaltır.

CPAP Uygulamasının Diğer Sistemler Üzerine Etkileri

            CPAP uygulamasının böbrekler, kalp ve dolaşım sistemi, merkezi sinir sistemi ve mide-bağırsak sistemi üzerine çeşitli olumlu ve olumsuz etkileri saptanmıştır. CPAP uygulaması doğru olarak yapıldığında göğüs içi basıncın düzelmesi ile birlikte venöz basınç ve kalp işlevleri normale dönmektedir. Aşırı derecede yüksek basınç uygulandığında kalbe venöz dönüş azalmakta, pulmoner basınç artmakta ve kalp debisi düşmektedir. Bu durum sağdan sola doğru şantların oluşmasına  neden olmakta ve hipoksemi ortaya çıkmaktadır.

            CPAP uygulamasının böbrekler ve merkezi sinir sistemi üzerine olan olumsuz etkileri sıklıkla dolaşım sistemindeki etkilenmeye bağlı olarak oluşmaktadır. CPAP uygulanan bebeklerde kalp debisindeki azalmaya ve kan basıncındaki düşmeye bağlı olarak glomerüler filtrasyon hızının ve idrar debisinin düşebileceği bildirilmektedir. CPAP uygulaması kafa içi basınçta artışa neden olabilir. Bu durum arteriyel basınçtaki azalma sonucu serebral perfüzyon basıncındaki düşmeye bağlanmaktadır.

            CPAP uygulanan bebeklerdeki önemli sorunlardan birisi de hava yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan mide genişlemesidir. Bu durum diyaframın yukarı itilmesi ile solunum işlevlerini olumsuz etkileyebilir. CPAP uygulamasının nekrotizan enterokolit (NEK) nedeni olduğuna dair veri yoktur.

CPAP Uygulamasının Gerekli Olduğu Durumlar

CPAP uygulaması aşağıdaki durumlarda gerekli olabilir:

1.      Solunum iş yükünün artması,

1. Solunum sayısının aşırı artması. Solunum sayısının dakikada 60’ın üzerinde olması durumunda ekspiryum zamanı aşırı derecede kısalacak ve solunum işlevi bozulacaktır.
2. Kuvvetli diyafram kasılmaları ve yardımcı solunum kaslarının aşırı çalışması nedeniyle kaburgalar arasında ve göğüs kafesi altında çekilmeler olması,
3. FRK’yi korumak amacıyla ekspiryumda ses tellerinin tam olarak açılmamasına bağlı olarak inleme duyulması.
1. Oksijen ihtiyacının artması,
2. Akciğer filmi ile havalanmanın yeterli olmadığının saptanması, akciğer alanlarında infiltrasyon, atelektazi veya ödem görülmesi,
3. Zamanından önce doğan bebeklere özgü apne,
4. Ekstübasyon sonrası,
5. Laringo-trakeomalazi veya havayolunun kapanmasına yol açan diğer durumlar.

CPAP Uygulama Yöntemleri

CPAP günümüzde tekli veya ikili kısa burun kanülü, uzun nazofaringeal kanül, burun maskesi ve nadiren trakeal tüp yardımıyla uygulanabilir.

İkili ve Kısa Burun Kanülü ile CPAP Uygulaması: Günümüzde yenidoğanlarda en sık kullanılan CPAP uygulama yöntemidir. Kullanılan malzemenin farklı biçimlerde tasarlanmış şekilleri olsa da hepsinin ortak özelliği 1-2 cm’lik iki kısa ve yumuşak kanülünün olmasıdır (Resim 1). İkili kısa burun kanülünde, tekli burun kanülüne göre direnç daha azdır. Bununla birlikte her iki burun deliğinden de basınç verilmesi nedeniyle (Resim 2) ikili kısa burun kanülü ile uygulanan CPAP’in daha etkili olduğu bildirilmektedir. 

Resim 1 - İkili-Kısa Burun Kanülü

Resim 2- Yenidoğanda İkili ve Kısa Burun Kanülü ile CPAP Uygulaması

Tekli ve Kısa Burun Kanülü ile CPAP Uygulaması: Kısaltılmış trakeal tüpün tek bir burun deliğinden 1-2 cm içeriye itilmesi ile uygulanır. Burun deliğinin dışında kalan tüp uzunluğu da 3 cm kadardır. Uygulaması oldukça kolaydır ancak verilen basınçlı hava diğer burun deliğinden kaçabilir. İkili ve kısa burun kanülüne göre direnç daha fazladır.

Uzun Nazofaringeal Kanül ile CPAP Uygulaması: Trakeal tüpün kısaltılarak tek bir burun deliğinden geçirilip farikse yerleştirilmesi ile uygulanır. Yüksek direnç ve basınçtaki azalma nedeniyle ikili ve kısa burun kanülüne göre etkisi daha azdır.

Burun Maskesi ile CPAP Uygulaması: Etkinliği konusunda yeterli veri yoktur. Burun deliklerinde daha az travma yaptığı düşünülmektedir. Ancak yerleştirmek oldukça güçtür ve daha fazla basınç uygulamak gerekir (Resim 3 ve 4).

Resim 3- CPAP Uygulamakta Kullanılan Burun Maskeleri

Resim 4- Burun maskesi ile CPAP Uygulaması

Trakeal Tüp ile CPAP Uygulaması: Yenidoğan bebeklerde CPAP uygulamak için kullanılan ilk yöntemdir. Basıncın akciğere doğrudan iletimini sağlar. Ağızdan kaçak sorunu yoktur, dolayısıyla düşük akım hızları yeterlidir. Ancak havayollarında ölü boşluğun ve direncin artmasına yol açarak bebeğin inspirasyonunu zorlaştırır. Solunum iş yükü artan bebekte kolayca apne gelişebilir. Ayrıca invazif bir yöntem olması, siliyer işlevleri bozması, mukus salgılanmasını artırması ve enfeksiyon tehlikesi nedeniyle tercih edilmemektedir. Ekstübasyondan önce 10 dakika gibi kısa bir süre uygulanarak bebeğin solunum gücünün yeterli olup olmadığına bakılabilir. Bu durumda bebeğin yanından ayrılmamalı ve solunumu yakından takip edilmelidir.

 

CPAP Uygulamasında Başlangıç Ayarları

            CPAP uygulaması sırasında hava yoluna uygulanması gereken basınç, akım ve bebeğe verilmesi gereken oksijen miktarı ayarlanmalıdır. Bütün bebeklerin CPAP uygulama nedenleri aynı olmadığı için tüm bebeklere uygulanacak tek bir basınç değeri belirlemek doğru değildir. Hatta aynı bebekte dahi izlem sırasında olabilecek değişikliklere göre farklı basınç değerleri uygulamak gerekli olabilir. Günümüzde CPAP uygulaması sırasında hava yoluna 5-10 cmH₂O arasında basınç verilmesi önerilmektedir (Şekil 1). Genel olarak 5 cmH₂O değerindeki bir basınçla başlanmalı, daha sonra bebeğin oksijen ihtiyacı ve solunum işinin klinik yönden değerlendirmesine göre en iyi basınç değerine karar verilmelidir.

Şekil 1- Kendiliğinden solunum ve CPAP uygulaması 

Akciğer hacminin azaldığı, akciğer dokusu ile ilgili sorunlarda CPAP değerinin artırılması oksijenlenmeyi düzeltecektir. Hastalığın ağırlık derecesine göre CPAP değerinin artırılması gerekli olabilir. Ancak yüksek basınçlara bağlı olarak alveollerde aşırı gerilmenin ortaya çıkabileceği ve oksijenlenmenin bozulabileceği unutulmamalıdır. En yüksek CPAP değerinin ne olabileceği bilinmemekle birlikte akciğer dokusundaki hasarın ağır olması durumunda 10 cmH₂O’nun üzerine çıkılabileceği bildirilmektedir. CPAP değerinin yüksek olarak uygulandığı durumlarda, akciğer kompliansı iyi ise, PaCO₂ düzeyinde artış meydana gelebilir. Böyle bir durumda oksijenlenmedeki düzelme ve CO₂ düzeyindeki artış arasında bir denge kurmak gerekir. CPAP uygulanan bir bebekte oksijenlenme iyiyken PaCO₂ düzeyinde artış meydana gelirse basıncı azaltmak yararlı olacaktır. İstenen CPAP değerine ulaşabilmek için gaz akımının da ayarlanması gerekir. Genellikle dakikada 6-8 litrelik gaz akımı yeterli olmaktadır. Bazı solunum aygıtlarında, uygulanan CPAP değerine göre akım aygıt tarafından ayarlanmaktadır.

CPAP uygulaması sırasında ayarlanması gereken bir diğer öğe ise bebeğe verilen oksijenin yoğunluğudur. Bebeğe, nabız oksimetresi ile ölçülen oksijen satürasyonunun (SpO₂) %92 civarında tutulabildiği en düşük yoğunlukta oksijen verilmelidir. Bunun için bebeğe daha önce oksijen başlığı ile verilen oksijen miktarı temel alınmalıdır. Bebeğe doğrudan CPAP uygulanacaksa %40 yoğunlukta oksijen ile başlanabilir, daha sonra bebeğin SpO₂ değerine göre verilen oksijen yoğunluğu ayarlanmalıdır.

En Uygun CPAP Değerinin Tespiti

CPAP değeri başlangıçta 5 cmH₂O olarak ayarlandıktan sonra bebeğin tekrarlayan fiziksel incelemeleri ve kan gazları değerlerine göre gerekirse kademeli olarak arttırılır. Solunum işinin en az ve SpO₂’nin %92 civarında olduğu; kan gazı incelemelerinde pH’nın 7.25’in üzerinde, PaCO₂’nin 60 mmHg’nın altında tutulabildiği CPAP değerinin uygun olduğu söylenebilir. Aşağıdaki durumlarda CPAP değeri artırılabilir

1.    Akciğer grafisinde yeterli havalanmanın sağlanamamış olduğunun görülmesi,

2.    Akciğerlerde ödem veya atelektazilerin saptanması,

3.    Bebekte solunum sıkıntısı bulgularının ve inlemenin devam etmesi,

4.    Oksijenlenmenin sağlanamamış olması.

CPAP değerinin azaltılması gereken durumlar ise şöyle sıralanabilir:

1.    Akciğer grafisinde aşırı havalanma olduğunun görülmesi,

2.    Alveollerin aşırı gerilmesine ve yeterince ekspiryum yapılamamasına bağlı PaCO₂ yükselmesi,

3.    Artmış pulmoner damar direncine bağlı olarak sistemik venöz dönüşün bozulması ve bebekte hipoksi gelişmesi.

Ekstübasyon Sonrası CPAP Uygulaması

            Ekstübasyon sonrası CPAP uygulaması ile zamanından önce doğan bebeklerin daha iyi soludukları, oksijenlenmenin daha iyi olduğu ve yeniden entübe edilme olasılıklarının azaldığı bildirilmektedir. Ekstübasyon sonrasında larinks ödemli ve gergin olduğu için hava yolu açıklığı tam olarak sağlanamamakta ve bebekler artmış hava yolu direncine karşı soluyarak kısa sürede yorulmaktadırlar. CPAP uygulaması ile solunum işi azalmakta ve ekstübasyon başarısı artmaktadır.

Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklere Koruyucu Amaçlı CPAP Uygulaması

            1980’li yıllarda çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerin doğum odasında entübe edilmeleri ve hemen ardından mekanik ventilasyon uygulaması yerleşik tedavi yöntemi idi. 1990’lı yıllarda buna mümkün olduğu kadar erken dönemde sürfaktan verilmesi eklendi. Sürfaktan tedavisinin etkinliği açık bir şekilde kanıtlanmıştır. İster koruyucu, ister kurtarma amacıyla verilsin sürfaktan uygulaması RDS’li bebeklerde ölüm ve süreğen akciğer hastalığı oranlarını azaltmaktadır. Sürfaktan tedavisi ne kadar erken verilirse o kadar yararlı olmaktadır. Her ne kadar farklı sürfaktan verme yöntemleri geliştirilmeye çalışılmaktaysa da (püskürtme yöntemi veya doğum sırasında nazofarinkse uygulama gibi) günümüzde sürfaktan vermek için bebeklere trakeal entübasyon yapılması şarttır. Son yıllarda yapılan çalışmalar zamanından önce doğan bebeklere doğum odasından başlamak üzere burundan CPAP (nCPAP-nazalCPAP) uygulamasının trakeal entübasyon oranlarını ve süreğen akciğer hastalığı sıklığını azalttığını, bununla birlikte bebeklerde ölüm ve sakatlık oranlarını artırmadığını ortaya koymuştur. Bu bilgi, sürfaktanın yararlı olduğu bilgisiyle birleştirilince çalışmalar RDS gelişme olasılığı yüksek olan zamanından önce doğan bebeklere erken dönemde sürfaktan verilmesi ve hemen ekstübe edilerek nCPAP uygulaması üzerine yoğunlaşmıştır. Ancak pek çok merkez halen zamanından önce doğan bebeklere erken dönemde nCPAP uygulanması ve gerektiğinde trakeal entübasyon yapılarak sürfaktan uygulanması yolunu tercih etmektedir.

nCPAP Uygulanmaması Gereken Durumlar

Aşağıdaki durumlarda nCPAP uygulanmamalı ve bebek derhal entübe edilmelidir:

1.    Çeşitli yapısal bozukluklar (yarık damak, koanal atrezi, trakeoözefagial fistül, diyafram fıtığı) olması,

2.    Dolaşımın bozuk olması,

3.    Solunumun dengede olmaması, sık apne ve bradikardi gelişmesi,

4.    Bebeğe verilen oksijenin yoğunluğu (FiO₂) 0.6’dan büyük olmasına rağmen yeterli oksijenlenmenin sağlanamaması,

5.    PaCO₂’nin 60 mmHg’den büyük ve pH’nın 7.25’ten küçük olması.

CPAP Uygulamasının İstenmeyen Etkileri

CPAP uygulaması ile aşağıdaki istenmeyen durumlar ortaya çıkabilir:

1.    Burun mukozasında tahriş ve nekroz (Resim 4),

2.    Burun deliği veya kanüllerin salgılarla tıkanması. Yenidoğan bebeklerde burun solunumu ön planda olduğu için yeterli oksijenlenme sağlanamaz, istenen basınç elde edilemez.

3.    Kompliansı iyi olan akciğerde CPAP, akciğerlerin aşırı havalanmasına neden olur. Bu durum tidal hacimde azalmaya, hava kaçaklarına, CO₂ birikimine, hipoksiye ve solunum işinde artmaya neden olabilir.

4.    Akciğer damar direncinde artış, sistemik venöz dönüşte bozulma ve kalp debisinde düşme,

5.    Tespit için kullanılan malzemelere bağlı olarak yüz derisinde tahriş ve enfeksiyon,

6.    Kanüllerin burundan çıkması ve basınç kaybı,

7.    Mideye hava kaçmasına bağlı karın şişliği ve solunumda bozulma.

Resim 5- Burundan CPAP Uygulamasına Bağlı Olarak Gelişen Burun Hasarı

CPAP Uygulanan Bebeğin İzlenmesi

CPAP uygulanan bebeğin yaşamsal bulguları monitor ile yakından izlenmelidir. Ayrıca bebeğin solunum şekli, rengi, inleme, yardımcı solunum kaslarının ve burun kanatlarının solunuma katılması gözlenmelidir. Göğüs hareketlerinin eşit olmaması pnömotoraksı akla getirmeli ve akciğer grafisi çektirilmelidir. Kan gazları takip edilmeli, gerektiğinde bebeğe trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon gibi daha ileri solunum desteği sağlamakta geç kalınmamalıdır.

Buruna takılan kanüller bebeği rahatsız edebilir ve bebek huzursuz olabilir, bu durumda bebeğin kanülleri çıkarması söz konusu olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Ayrıca burnun ve kanüllerin salgılarla tıkanma olasılığına karşı gerektikçe temizleme işlemi yapılmalıdır. Burun mukozası tahriş açısından kontrol edilmeli ve buruna epitel iyileşmesini hızlandıran kremler sürülmelidir. CPAP uygulanan bebeklere karın şişliğini önlemek için bir sonda takılarak mide havası boşaltılmalıdır.

           

Sualtı Yöntemi ile CPAP Uygulaması

            CPAP ventilatör ile uygulanabildiği gibi çok daha basit olarak sualtı yöntemi ile de uygulanabilir. Bu yöntem ile istenen yoğunluktaki oksijen hava karışımı, karıştırıcıdan çıktıktan sonra nemlendirilip ısıtıldıktan sonra burun kanüllerinden 6-10 L/dk hızında bebeğe verilir. Bebekten dönen ve ekspiryum havasını taşıyan hortumun ucu arınık suya batırılır. Hortumun 1 cm derinliğe itilmesi, 1 cmH₂O’luk CPAP sağlar. Böylece bebeğe uygulanması düşünülen basınç miktarına göre hortumun su içindeki derinliği ayarlanır (Şekil 2). 

Şekil 2- Su Altı Yöntemi ile CPAP Uygulaması (Morley C J ve ark. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F343–F344).

Bu yöntemde herhangi bir alarm sistemi olmadığı için kullanıcının ekspiratuar uctan gelen kabarcıklanmayı gözlemlemesi gereklidir. Bu şekilde uygulanan CPAP’in bebeğin göğsünde yüksek frekanslı ossilatuvar ventilasyonun oluşturduğu titreşime benzer bir durum yarattığı ve gaz değişimini kolaylaştırdığı ileri sürülmektedir. Bu nedenle sualtı yöntemle uygulanan CPAP’in ventilatör yardımıyla uygulanan CPAP’ten daha etkili olduğu iddia edilmektedir. 2009 yılında yayınlanan ve gebelik yaşarlı 24-29 hafta arasında olan 140 bebeğin değerlendirildiği bir çalışmada sualtı yöntemiyle uygulanan CPAP’in ekstübasyon sonrasında daha etkili olduğu belirtilmiştir. Bu yöntem ucuz olması, yeterli solunum desteği sağlayabilmesi ve istenmeyen durumların olasılığının azlığından dolayı özellikle gelişmekte olan ülkelerde tercih edilebilir. 

           

CPAP Uygulamasının Sonlandırılması

CPAP uygulama süresi bebeği takip eden hekimin ve hemşirenin deneyimine ve bebeğin klinik durumuna göre değişebilir. Bebekte apne ve bradikardi görülmüyorsa, FiO₂ 0.3’ün altına inmişse ve solunum sıkıntısı yoksa CPAP’ten ayırma denenebilir. Bebeği CPAP’tan ayırmak için çok acele edilmemelidir. Bazı bebeklerde CPAP’ten çıktıktan kısa bir süre sonra solunum sıkıntısı yeniden başlamaktadır. Bu bebekler kısa süre içinde yorulmakta ve oksijene ihtiyaç duymaktadırlar. Ayrıca bu bebeklerde apne ve bradikardi ortaya çıkabilmektedir. Bu durumda yeniden CPAP uygulamasına başlanmalıdır.

İNVAZİV OLMAYAN VENTİLASYON

nCPAP uygulanmakta olan bebeklerin solunumuna yardımcı olmak amacıyla solunum döngüsü boyunca verilen pozitif basınca ilaveten aralıklı olarak inspiryum yaptırılması mümkündür. Bu şekilde trakeal entübasyon sınırına gelen bazı bebekler entübasyondan kurtarılabilir. Kullanılan sisteme bağlı olarak havayolu basıncındaki bu ek artışlar bebeğin solunumu ile eşzamanlı olabileceği gibi bebeğin solunumundan ayrı da olabilir. İnvaziv olmayan ventilasyonun isimlendirilmesi henüz tam olarak oturmamıştır. En sık kullanılan terimler arasında nazal ventilasyon, nazal aralıklı zorunlu ventilasyon, senkronize nazal aralıklı zorunlu ventilasyon, nazofarengeal senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon, invaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyon ve iki seviyeli pozitif havayolu basıncı (BIPAP-bilevel positive airway pressure) sayılabilir.

CPAP ile karşılaştırıldığında BİPAP, inspirasyon sırasında akciğerdeki basıncı arttırarak ve muhtemelen inspiratuvar refleksleri de uyararak daha yüksek tidal hacimlerin oluşmasına olanak sağlamaktadır. Senkronize nazal ventilasyon solunum hızında ve çabasında azalmaya ve aynı zamanda PaCO₂’de düşmeye neden olmaktadır. Senkronize olmayan nazal ventilasyonun etkileri detaylı olarak çalışılmamıştır ancak solunum çabasını tetiklemekte ve apne sırasında solunuma yardımcı olmaktadır.

            Senkronize olmayan nazal ventilasyon herhangi bir ventilatör ile uygulanabilir. Senkronize nazal ventilasyon ise sadece tetikleyici düzeneklere sahip cihazlarla yapılmaktadır. Senkronize nazal ventilasyon ekstübasyon sonrasında ve zamanından önce doğan bebeklere özgün apnede kullanılmaktadır. Hafif RDS tedavisinde kullanımına yönelik çalışmalar da vardır ancak henüz yaygın kullanımı söz konusu değildir.

İnvazif olmayan ventilasyon yönteminde ventilatör ayarlarının nasıl olması gerektiği konusunda çok az sayıda veri vardır. Ekstübasyon sonrası kullanım için yapılan randomize çalışmalarda solunum sayısının dakikada 10-25, ekspiryum sonu pozitif basıncın (PEEP- positive end expiratory pressure) 6 cmH₂O, inspiratuvar tepe basıncının (PIP- peak inspiratory pressure) 16 cmH₂O veya ekstübasyon öncesi değerden 2-4 cmH₂O fazla, inspirasyon zamanının (Ti: inspiratory time) 0.4 sn ve akım hızının 8-10 L/dk  olması önerilmektedir.

Zamanından önce doğan bebeklere özgün apne tedavisinde nazal ventilasyon uygulanacaksa yukarıda belirtilenlerden daha düşük değerler önerilmektedir. Akciğer dokusu ile ilgili bir sorun yoksa PIP’in 10-12 cmH₂O ve PEEP’in 4-6 cmH₂O olması yeterlidir.

Nazal ventilasyonun yararları arasında trakeal entübasyon gibi invaziv bir girişimden kaçınılması, entübe olarak izlenen bebeklerin daha kısa sürede ekstübe edilebilmeleri, hastane kaynaklı enfeksiyonlarının azalması, yeniden entübasyon gereksiniminde azalma, ekstübasyon sonrası apne sıklığında azalma ve süreğen akciğer hastalığı sıklığında azalma sayılabilir. Nazal ventilasyonun istenmeyen etkileri arasında ise karın şişliği ve mide delinmesi, kanülün yerinden kolayca çıkması veya salgılarla tıkanması, pnömotoraks ve diğer hava kaçağı durumları, burun tahrişi ve septumda nekroz, tespite bağlı deri tahrişi ve enfeksiyonu mevcuttur.

BÖLÜM SONU SINAVI

1. CPAP solunum güçlüğü olan özellikle de zamanından önce doğmuş bebeklerde ………… ve …………….. sağlamak amacıyla kullanılmaktadır.
2. Sürekli pozitif basınç……………… veya ………………….. bebeklerde de yararlı olabilir.
3. CPAP ortalama hava yolu basıncını yükselterek …………. artış sağlar.
4. Ekstübasyon sonrasında uygulanılan nazal CPAP ………….başarısını artırır ve bebeğin yeniden ………….olasılığını azaltır.
5. CPAP uygulamasının gerekli olduğu durumları yazınız.
1.  
2.  
3.  
4.  

6. CPAP uygulaması sırasında aşırı derecede yüksek basınç uygulandığında …………, …………artmakta  ve …………. düşmektedir. Bu durumda………..  ortaya çıkmaktadır.
7. CPAP uygulamasının diğer sistemler üzerine olan etkisi öncelikle ………… sistemi üzerine olan etkilerinden kaynaklanmaktadır.
8. Günümüzde yenidoğanlarda en sık kullanılan CPAP uygulama yöntemi ……..ile CPAP uygulamasıdır.
9. Trakeal tüp ile CPAP uygulaması havayollarında ………ve ……..artmasına yol açarak bebeğin inspirasyonunu zorlaştırır.
10. PaCO₂’nin …………. ve pH’nın ………………olduğu  durumlarda  CPAP uygulanmamalıdır.
11. Günümüzde CPAP uygulaması sırasında hava yoluna  ………. arasında basınç verilmesi önerilmektedir.
12. CPAP uygulaması sırasında bebeğe, nabız oksimetresi ile ölçülen oksijen satürasyonunun (SpO₂) …….. civarında tutulabildiği en ……. yoğunlukta oksijen verilmelidir.
13. CPAP uygulanan bir bebekte oksijenlenme iyiyken PaCO₂ düzeyinde artış meydana gelirse basıncı ……….. yararlı olacaktır.
14. Hangi durumlarda CPAP değeri arttırılabilir?
1.  
2.  
3.  

15. CPAP uygulanan bebeğin göğüs hareketleri eşit değilse ……….. akla gelmeli ve ……….. çektirilmelidir.
16. Yenidoğan bebeklerde burun solunumu ön planda olduğu için Burun deliği veya kanüllerin salgılarla tıkanması durumunda yeterli ………….sağlanamaz, istenen …………… elde edilemez.
17. Bebekte ………….. görülmüyorsa, FiO₂ …………….inmişse ve ……………… yoksa CPAP’ten ayırma denenebilir.
18. Zamanından önce doğan bebeklere özgün apne tedavisinde nazal ventilasyon uygulanacaksa PIP’in ………. ve PEEP’in ……………. olması yeterlidir.

KAYNAKLAR

1. Morley CJ: Continious Positive airway pressure. In: Donn SM, Sinha SK,ed. Manuel of Neonatal Respiratory Care. 2 nd ed. Philadelphia, Elsevier; 2006: 183-190.
2. Davis PG, Morley CJ: Non-invazive Respiratory Support: An Alternative to Mechanical Ventilation in Preterm Infants. In: Bancalari E, ed. The Newborn Lung Neonatology Qestions and Controversies. 1 st ed. Philadelphia, Elsevier Inc; 2008: 361-376.
3. Davis PG, Morley CJ, Owen LS. Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress: continuous positive airway pressure and nasal intermittent positive pressure ventilation. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14:14-20.
4. McCoskey L. Nursing Care Guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP. Adv Neonatal Care 2008;8:116-24.
5. Özek E.  CPAP. İçinde: Özek E. Yenidoğan Döneminde Konvansiyonel Mekanik Ventilasyon. 1. Baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri; 2002: 1-18
6. Courtney SE, Barrington KJ. Continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation. Clin Perinatol 2007;34:73-92
7. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev 2008; 23 (1):CD002977.
8. Gupta S, Sinha SK, Tin W, Donn SM. A randomized controlled trial of post-extubation bubble continuous positive airway pressure versus Infant Flow Driver continuous positive airway pressure in  preterm infants with respiratory distress syndrome. J Pediatr 2009;154:645-50.
9. Bonner KM, Mainous RO. The nursing care of the infant receiving bubble CPAP therapy. Adv Neonatal Care 2008;8:78-95.

Morley C J, Lau R, De Paoli A, Davis P G. Nasal continuous positive airway pressure: does bubbling improve gas exchange? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F343–F344.

--> YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ANA SAYFASINA DÖN <--