YENİDOĞANDA GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ
Tanım: Mide içeriğinin özofagusa geçmesi gastroözofageal reflü (GÖR) olarak adlandırılır. Sindirilmiş besin, tükrük, mide-pankreas-safra salgılarının reflüsü olabilir. GÖR ataklarının çoğu distal özofagusa olup genellikle asemptomatiktir. Gastrik içeriğin orofarenkse kadar gelmesi ise regürjitasyon olarak tanımlanır.
Alt özofagus sfinkterindeki tonus azalması sırasında GÖR gelişir. GÖR fizyolojik (asempto-matik) yada patolojik (semptomatik) olabilir.
Asemptomatik GÖR: Normal beslenen, büyüme-gelişmesi normal olan olgulardır.
Semptomatik GÖR: GÖR olabileceğini düşündüren belirtiler vardır.
- Sık kusma, (enaz 2 gün ve günde 2‘den fazla kusma)
- Trakeal sekresyonda artış, hırıltı,
- Hipoksi, oksijen satürasyonunda düşme
- Apne (?)
- Beslenme ile huzursuzluk
- Tekrarlayan pnömoni
- Tekrarlayan hışıltı ve öksürük atakları
Bebekte kilo alım yetersizliği, kronik solunum yolu belirtileri, mukozal ülserasyon bilinen sebeplerle açıklanamıyorsa GÖR düşünülmelidir. GÖR primer yada sekonder olabilir. Primer GÖR; Üst gastrointestinal sistem disfonksiyonu ile olur. Sekonder GÖR ise; sistemik nedenlerle gelişen gastrointestinal sistem dismotilitesi ile olur.
Reflü önleyici mekanizmalar: Özofagusun diyafragmayı geçiş pozisyonu, intraabdominal özofagus, mide-özofagus arasındaki His açısı, gastroözofageal bileşkedeki mukozal rozet, alt özofagustaki yüksek basınç alanı(sfinkter), intraabdominal basınç (6-8cmH2O) reflü oluşumunu önleyici bariyerlerdir.
GÖR gelişimini kolaylaştıran durumlar: Mide volümü, mide boşalma zamanı, beslenme düzeni, genetik ve çevresel faktörler, postür, fizik aktivite, solunum sıkıntısı, ksantin türevi ilaçlar GÖR gelişimini kolaylaştırır.
Preterm bebek bakımında bebeğe verilen pozisyonun da GÖR atakları üzerine etkisi vardır. Sırtüstü yatmak ve sağ yan yatmak GÖR insidansını artırmaktadır. Preterm bebekle-rin beslenmesinde sıkça kullanılan orogastrik sondalar da reflü oluşumuna katkıda bulunur.
Preterm bebeklerde gerçek GÖR insidansını belirlemek zordur. Bir çalışmada 34 hafta altında %22 semptomatik GÖR saptanmıştır.
Tanısal çalışmalar ancak semptomatik hastalarda yapılmaktadır. Preterm infantlarda reflü ataklarının çoğunun (% 90) asidik olmaması tanı konmasını daha da zorlaştırır.
Gastroözofageal reflü preterm bebekler için önemli bir sorundur. Apne, kronik akciğer hastalığı reflüye bağlı olarak gelişebilir. Ayrıca GÖR nedeniyle enteral beslenmeye tam geçiş gecikebilmekte buna bağlı olarak büyüme ve gelişme etkilenebilmektedir.
Apne-GÖR ilişkisi: Apne şikayeti olan preterm bebeklerde yapılan özofagus pH monitorizasyonu normal (reflü indeksi < %5) olduğu zaman GÖR–apne ilişkisini yorumlamak zordur. Ancak preterm bebeklerde GÖR ataklarının çoğu asid reflü değildir. Genel inanış apnenin GÖR bulgusu olduğu yönünde (idi). Günümüzdeki son veriler apne epizodları ile beslenme ilişkisini net ortaya koyamamış tır ve pekçok çalışmada asit/nonasit GÖR ile apne arasında ilişki gösterilememiştir. GÖR için uygulanan farmakolojik tedavi ile apne sıklığı azalmamıştır.
TANI YÖNTEMLERİ
Özofagus pH monitorizasyonu: GÖR tanısı için altın standart kabul edilmekle beraber özellikle yenidoğan ve preterm bebeklerde uygulama zorluğu nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Preterm bebeklerdeki reflü ataklarının çoğunun asidik olmaması da pH monitorizasyonunun değerini azaltmaktadır. Ayrıca test zamanının uzunluğu da kullanımını sınırlamaktadır.
Multipl intraluminal impedans tekniği; pH ’dan bağımsız olarak GÖR varlığını saptar. Özofagusa yerleştirilen her 1.5 cm mesafede bu düzeye ulaşan sıvı varlığına duyarlı problar ile reflü varlığı ve reflünün seviyesi anlaşılabilir. Uygulama süresinin uzunluğu ve özofagusta probun aynı düzeyde sabitlenmesi preterm bebekler için sıkıntılıdır.
Baryumlu özofagus-mide-duodenum grafisi: Kusma şikayeti ön planda olan bebeklerde malrotasyon, stenoz, striktür vs. gibi anatomik bozuklukların saptanmasında yada pH monitorizasyonu ile GÖR tanısı alan olgularda organik GÖR nedenlerini ayırt etmek için uygulanır. Uygulama süresinin kısalığı nedeniyle bu işlem sırasında reflü gözlenemeyebilir.
Teknisyum-sintigrafi: Teknik olarak pH bağımlı olmaması avantaj olarak görülmektedir. Radyasyon maruziyeti baryumlu grafiden daha azdır. Duyarlılığı % 59-93 arasındadır.
Manometrik inceleme: Özofagus alt sfinkter basıncının manometrik olarak değerlendirilmesi tanı açısından faydalı olabilir.
Endoskopi: Hastalarda özofajit varlığının gösterilmesinde önemli bir yöntemdir. Bu işlem 2 kg’dan daha büyük çocuklara uygulanabilmektedir. GÖR düşünülen preterm bebeklerde ilk seçilecek yöntemlerden değildir.
Üç kanallı pnömokardiyogram: Apne şikayeti olan olgularda asid reflü ile apne ilişkisini göstermek için (pH probu, kalp hızı, solunum) kullanılabilir.
Her bir testin duyarlılığı %100 olmadığından en az iki testin pozitifliği kesin tanı için gerekli görülmektedir. Teknisyum -sintigrafi ve pH monitorizasyonu en sık kullanılan yöntemlerdir.
TEDAVİ
- Konservatif tedavi (İlaç dışı tedavi)
- İlaç tedavisi
- Cerrahi tedavi
Konservatif tedavi:
Pozisyon: Bebeklerin yüzüstü ve sol yan yatarken daha az reflü atağı olduğu gösterilmiştir. Yüzüstü yatarken ani bebek ölümü riski nedeniyle sol-yan yatırmak tercih edilmektedir. Yerçekimi etkisini azaltmak için başı yukarıda 30 derecelik eğimle yatırmak faydalı olabilir.
Beslenme düzeni: Mide volümünün fazla olması hem boşalma zamanını geciktirir hemde reflü atağını artırır. Orogastrik sonda ile beslenen olgularda beslenme hızı da önemli olup mide içi basıncın artması reflüyü kolaylaştırır. Bu nedenlerle beslenme hızı ve beslenme volümü azaltılmalı, sık aralarla beslenmelidirler.
Kıvam artırıcılar büyük çocuklarda kullanılmaktadır ancak preterm bebekler için kıvam artırıcıların etkinliği kanıtlanamamıştır.
İlaç tedavisi:
Prokinetik tedavi: Eritromisin; 3-5 mg/kg/doz, günde 3 doz oral yolla kullanılmaktadır. Motilin reseptörleri üzerinde agonistik etki göstermektedir. Sisaprid kardiyak ileti bozukluğu yapıcı yan etkileri nedeniyle kullanılmamaktadır. Metoklopramid; 0.1mg/kg /doz, günde 4 doz öğünlerden önce verilir. Trimebutin maleat (Debridat); bu amaçla kullanılan diğer ajanlardır.
Mukoza koruyucular: özofajit gelişmesini ve buna bağlı semptomları önlemek amacıyla kullanılmaktadırlar. Gaviscon (Sodyum-arjinat); 4 x 1ml/doz, öğün sonrası verilir. Hem reflüyü önleyici hem de mukozayı koruyucu etkisi vardır. H2-antagonisti (Ranitidin) özofajitlerde; 0.5 mg/kg/doz, 4 doz iv. yolla uygulanabilir. Oral formu 2mg/kg/doz, günde 3 doz uygulanır.
Cerrahi tedavi:
Ciddi reflü semptomları olan aspirasyon pnömonisi, belirgin apneler, kilo alım yetersizliği ve inatcı kusmalar gösteren olgular 2-3 aylık medikal ve konservatif tedaviye yanıtsız ise cerrahi tedavi açısından değerlendirilmelidir. Cerrahi tedavide genellikle uygulanan yöntem; mide fundusunun özofagusa bası yapmasını sağlayarak reflüyü önlemesine dönük girişimlerdir (Nissen fundoplikasyon ameliyatı, Thal-Ashcraft tekniği.)
GÖR komplikasyonları
GÖR’ün kronikleşmesi, apne, tekrarlayan pnömoniler, wheezing atakları, büyüme gelişme geriliği, özofajit-striktür tedavi edilmeyen patolojik GÖR sonrası görülebilecek komplikasyonlardır.
Sonuç olarak GÖR hastalığı için güvenilir tek bir tanı yöntemi yoktur. GÖR hastalığı için güvenilir ve etkin “tek” bir tedaviden ziyade kombine tedavi söz konusudur. Preterm bebeklerde çoklu ilaç tedavilerinden önce “koruyucu” yöntemler etkin olarak uygulanmalıdır. Komplike olgular multidisipliner olarak izlenmelidir.
KAYNAKLAR
1. Akısü M, Baka M, Çoker I, Kültürsay N, Hüseyinov A: Effect of dietary n-3 fatty acids on hypoxia-induced necrotizing enterocolitis in young mice: n-3 fatty acids alter platelet-activating factor and leucotriene B4 production in the intetine. Biol Neonate 1998; 74: 31-38
2. Akısü M, Baka M, Hüseyinov A, Kültürsay N: The role of dietary supplementation with L-glutamin in inflammatory mediator release and intestinal injury in hpoxia/reoxygenation –induced experimental necrotizing enterocolitis. Ann Nutr Metab 2003; 47:262-266
3. Akısü M, Baka M, Yalaz M, Hüseyinov A, Kültürsay N: Supplementation with Saccharomyces boulardii ameliorates hypoxia/reooxigenation– induced necrotizing enterocolitis in young mice. Eur J Pediatr Surg 2003; 13: 319-323
4. Akısü M, Girgin FK, Baka M, Hüseyinov A, Kültürsay N: Role of recombinant erythropoetin in lipid peroxidation and platelet-activating factor genaration in a rat model of necrotizing enterocolitis. Eur J Pediatr Surg 2001; 11: 167-172
5. Akısü M, Özmen D, Baka M, Habif S, Yalaz M, Arslanoğlu S, Kültürsay N, Bayındır O: Protective effect of dieatry supplementation with L-Arginine and L-Carnitine on hypoxia/reoxygenation-induced necrotizing enterocolitis in young mice. Biol Neonate 2002; 81: 260-265
6. Bersth CL, Bisquera JA, Pale VU: Prolonging small feeding volumes early in life decreases the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2003; 111: 529-534
7. Caplan MS, Kelly A, Hsueh W: Endotoxin and hypoxia-induced intestinal necrosis in rats: the role of platelet-activating factor. Pediatr Res 1992; 31: 428-432
8. Lee JS, Polin RA. Treatment and prevention of necrotising enterocolitis Semin Neonatol 2003; 8,449-59.
9. Lin PW. Nasr TR, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis: Recent scientific adveaces in pathophysiology and prevention. Semin Perinatol 2008;32:70-82.
10. Martin CR, Walker WA. Probiotics: Role in pathophysiology and prevention in necrotising enterocolitis. Semin Perinatol 2008; 32: 127-137.
11. Patole S. Prevention and treatment of necrotising enterocolitis in preterm neonates. Early Human Dev 2007¸83: 635-42.
12. Rabinowitz SS, Dzakpasu P, Piecuch S, Leblanc P, Valencia G, Kornecki E: Platelet-activating factor in infants at risk for necrotizing enterocolitis. J Pediatr 2001; 138: 81-86
13. Scy NG: Necrotizing enterocolitis in the full term neonate. J Paediatr Child Health 2001; 37: 1-4
14. Walsh MC, Kleigman RM: Necrotizing enterocolitis: Treatment based on staging criteria. Pediatr Clin Noth Am 1986; 33: 179
15. Di Fiore JM, Arko M, Whitehouse M, Kimball A, Martin RJ. Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm infants. Pediatrics. 2005 ; 116(5):1059-63
16. Pezzati M, Filippi L, Psaraki M, Rossi S, Dani C, Tronchin M, Rubaltelli FF. Diagnosis of gastro-oesophageal reflux in preterm infants: sonography vs. pH-monitoring.
17. Martin RJ, Hibbs AM. Diagnosing gastroesophageal reflux in preterm infants. Pediatrics 006 Aug;118(2):793-4.
18. Omari TI, Haslam RR, Lundborg P, Davidson GP Effect of omeprazole on acid gastroesophageal reflux and gastric acidity in preterm infants with pathological acid reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Jan;44(1):41-4
19. Mendes TB, Mezzacappa MA, Toro AA, Ribeiro JD. Risk factors for gastroesophageal reflux disease in very low birth weight infants with bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol. 2009 Mar;36(1):153-64.
20. Bhat RY, Rafferty GF, Hannam S, Greenough A. Acid gastroesophageal reflux in convalescent preterm infants: effect of posture and relationship to apnea. Pediatr Res. 2007 Nov;62(5):620-3
Prof. Dr. Mete AKISÜ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anablim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı
