PERİNATAL ASFİKSİ VE YENİDOĞAN KONVÜLZİYONLARI
(Hiponatremi , Hiperkalemi)
(Hiponatremi , Hiperkalemi)
Perinatal Asfiksi, fetüs ve/veya yenidoğanın yaşadığı oksijen eksikliği (Hipoksi) ve dolaşım yetersizliği (İskemi) sonucu, hipoksi, hiperkapni ve asidozun geliştiği patolojik bir durumdur. Hipoksi-iskeminin etkileri birbirinden ayrılamaz. Her ikisi de doku hasarına katkıda bulunur.
Her yıl dünyada yaklaşık 130 milyon doğum gerçekleşmekte bunların 5 milyonu yenidoğan döneminde kaybedilmektedir. Son 30 yılda, riskli fetüsü belirlemek üzere geliştirilen antepartum/intrapartum monitorizasyon tekniklerine, uygulanan canlandırma yöntemlerine rağmen, Asfiksi bu ölümlerin %23’ünden sorumlu tutulmaktadır, yaşayanlarda ise % 4-57 arasında değişen sekellere yol açmakta, tüm serebral palsi olgularının yaklaşık % 20’sinde neden olduğu öne sürülmektedir .
ETYOPATOGENEZ:.
Asfiksiye yol açan 5 temel mekanizma söz konusudur:
1- Umbilikal kan dolaşımının kesintiye uğraması (Kordon sarkması, kordon dolanması)
2- Plasental gaz alışverişinin bozulması ( Ablasyo plasenta, plasenta previa)
3-Plasentanın maternal yüzünün yetersiz perfüzyonu ( Maternal hipo-hipertansiyon, anormal uterus kontraksiyonları)
4- Maternal oksijenizasyonda bozulma ( Kardiyopulmoner hastalık, derin anemi vs. )
5- Yenidoğan akciğerinin yeterince havalanamaması ve fetal dolaşımdan neonatal dolaşıma geçişte başarısızlık.
Bu temel mekanizmaların rol oynadığı antepartum, intrapartum ve postpartum risk faktörleri söz konusudur (Tablo 1). Risk faktörlerinin dağılımı açısından, gelişmekte olan ülkelerde, multiparite, annenin kötü beslenme koşulları, maternal anemi gibi önlenebilir antepartum risk faktörleri ön planda iken, kordon sarkması, maternal kanama gibi ön görülemeyen intrapartum risk faktörüne bağlı olarak gelişen asfiktik uyarının hafif-orta dereceden ağır dereceye dönüşmesini önleyecek iyi organize ve eğitimli doğum ve primer canlandırma ekibinin varlığı büyük önem taşımaktadır .
Hipoksik-iskemik olayların %51’inin antepartum, %40’nın intrapartum ve %9’u postpartum dönemde gelişmektedir.
FİZYOPATOGENEZ
Merkez sinir sistemi, dolaşım sistemi tarafından kendisine ulaştırılan, glukoz ve oksijene gereksinimi çok fazla ve sürekli olan bir yapıdır. Normal koşullarda beyin, enerjisini aerobik metabolizma yoluyla sağlar. Tüketilen her 1 molekül glükozdan 38 molekül ATP oluşur. Bu metabolik olayın gerçekleşmesi için 3,3 ml/100g/dak. oksijen desteğine ihtiyaç vardır. Oksijen desteğinin azaldığı durumlarda beyin, glükozu aerobik yolla metabolize edemez, hatta ketonlar ve diğer substratlardan da faydalanamaz. Anaerobik metabolizma yoluna gider, ancak bu yolla yalnızca 2
Tablo 1. Antepartum, intrapartum ve postpartum risk faktörleri
PERİNATAL ASFİKSİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ:
ANTEPARTUM İNTRAPARTUM
Maternal Nedenler Plasenta ve Kordon Patolojileri
-Diabet -Ablasyo plasenta
-Hipertansiyon -Plasenta previa
-Kardiyolojik hast. -Kordon sarkması
-Konvülsif hast. -Kordon dolanması
-Gebelik toksemisi
-Alkol, narkotik alışkanlığı Makat,diğer prezentasyon anomalileri
-İlaçlar (Li,Mg,Rezerpin) Sezaryen doğum
-2. veya 3.trimester kanaması Forseps, vakumla doğum
-Anemi, izoimmünizasyon Erken membran rüptürü
-Yaşlı primipar Amniyon sıvısının mekonyumlu olması
-Multiparite Hızlı travay
-İnfeksiyon Uzamış travay
Anneye sedatif, analjezik uygulanması
Fetal Nedenler
-Postmatür gebelik
-Prematürite
-İntrauterin büyüme geriliği
-Konjenital anomaliler
-Fetal kalp hızı-ritm bozukluğu
POSTPARTUM
-Ağır pulmoner hastalık (Konsolide pnömoni,HMD, Pulmoner hipoplazi, pnömotoraks vs)
-Doğumsal kalp hastalığı
-Kardiyovasküler kollapsa giden sepsis
-Ağır tekrarlayan apne nöbetleri
-Konjenital anomaliler (Diyafragma hernisi,koanal atrezi, laringeal web,nöromüsküler boz.)
----------------------------------------------------------------------------
molekül ATP elde edilir ve yan ürün olarak laktik asit oluşur. Laktik asit birikimi neticesinde pH giderek azalır ve asidoz gelişir.
Otoregülasyon mekanizmaları her ne kadar kalp,beyin, sürrenala kan akımını yönlendirerek (redistribüsyon) daha fazla glükoz ve ATP temin etmeye çalışırsa da, hipoksi ve asidoz daha da sürecek olursa, kalp kası da hasarlanarak intrakardiak pH düşmeye başlar. Kardiak atımda artış ile hipoksiye cevap veremez hale gelir ve serabral kan akımı giderek azalır, pulmoner vazokonstriksiyon sonucu gelişen azalmış pulmoner kan akımı da buna katkıda bulunur. Sistemik kan basıncındaki tüm oynamalar serebral sisteme yansır. Serebral iskemi ve ağır asidoz gelişir (Şekil 1), sonuç “Primer enerji yetersizliği (dakikalar içinde oluşur)”- “Erken Nekrotik Hücre Ölümü”dür. Canlandırma ve reperfüzyon sonrasında serebral metabolizma geçici olarak düzelir, ancak reperfüzyon döneminde açığa çıkan intrasitozolik kalsiyum iyon artışı, serbest oksijen radikallerinin etkisi ile oluştuğu sanılan ve asfiktik uyarıdan sonraki 6-72 saat içinde ortaya çıkan “Sekonder faz” ve ardından gelişen mitekondrial disfonksiyon, caspase aktivasyonu ile oluşan”Geç Apoptotik Hücre Ölümü” postasfiktik serebral lezyonun yayılımını ve ağırlık derecesini belirlemektedir (Şekil 2). Primer ve sekonder hasar arasındaki “pencere dönemi” hasarın önlenmesi için fırsat yaratmakta, sorumlu mekanizmalara yönelik tedaviler araştırmaların odak noktasını oluşturmaktadır.
Şekil 1. Perinatal asfikside hemodinamik değişiklikler
Şekil 2.Hipoksik-iskemik hasarın fizyopatogenezi
NÖROPATOLOJİ VE KLİNİKO-PATOLOJİK İLİŞKİ
Hipoksik -iskemik uyarı, farklı gestasyon yaşlarında, farklı lezyonlara ve yerleşime yol açmaktadır. Uyarıya maruz kalım anındaki miyelinizasyon durumu ve metabolik aktivite gelişiminin bu farklılığı yol açtığı öne sürülmektedir.Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) kullanılarak yapılan çalışmalar, term yenidoğanlarda en yüksek metabolik aktiviteye,talamus, basal ganglionlar ve serebral korteksin primer sensorimotor alanlarında rastlandığını, preterm yenidoğanlarda ise periventriküler ve subkortikal ak maddede yoğunlaştığını ortaya koymaktadır
Perinatal hipoksik-iskemik uyarı neticesinde oluşan hasarın niteliğini primer olarak 2 faktör etkilemektedir: (1) Gestasyon yaşı-hasar anındaki beyin matürasyonunun durumu (2)Hipoksik-iskemik uyarının süresi ve ağırlık derecesi (11). Buna göre yenidoğanlarda 5 tip nöropatolojik lezyon gelişmektedir selektif nöronal nekroz, status mormaratus, parasagittal serebral hasar (termde), fokal ve multifokal serebral hasar, periventriküler lökomalazi (pretermde). Bu lezyonlar ile neonatal yada sonraki nörolojik muayene bulguları arasında yakın ilişki bulunmaktadır.
ASFİKSİNİN SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİLERİ
Perinatal Asfiksi ve belirgin ve çarpıcı etkisini merkez sinir sistemi üzerinde gösterir. Asfiksi episoduna maruz kalan term bir yenidoğanda ortaya çıkan ensefalopatinin klinik ve nöropatolojik bulgular bütünü Hipoksik-İskemik Ensefalopati (HİE) tablosu olarak tanımlanmaktadır. İlk kez l976 yılında, Sarnat ve Sarnat tarafından geliştirilen ve bilinç düzeyi, tonus, otonom sistemi bulguları, konvülsiyon ve prognoz kriterlerini kapsayan HİE Evreleme sisteminin fizyopatolojinin kavranması, tedavi gruplarının belirlenmesi ve tedavinin izlenmesinde olduğu kadar prognozun belirlenmesinde de önemli katkıları bulunmaktadır. Tablo 2’de Sarnat ve Sarnat’dan modifiye edilmiş HİE klinik evrelemesi gösterilmiştir.
TABLO 2. HİPOKSİK-İSKEMİK ENSEFALOPATİNİN KLİNİK EVRELENDİRMESİ
| | EVRE I | EVRE II | EVRE III |
BİLİNÇ | Uyanık, aşırı uyanık | Letarjik | Koma |
| KAS TONUSU | Normal,hipertonik | Hipotonik | Flask |
| DT REFLEKSLERİ | Artmış | Artmış | Azalmış veya yok |
| MİYOKLONUS | Var | Var | Yok |
| KONVÜLSİYON | Yok | Sık | Sık |
| KOMPLEKS REFLEKS Emme Moro Yakalama Okülo-sefalik | Aktif Artmış Normal-artmış Normal | Zayıf Tam değil Artmış Aşırı aktif | Yok Yok Yok Azalmış veya yok |
| OTONOM SİSTEM Pupiller Solunum Kalp hızı | Dilate, reaktif Düzenli Normal veya taşikardik | Konstriktif, reaktif Periyodik Bradikardik | Değişken veya fikse Ataksik,apneik Bradikardik |
EEG | Normal | Düşük voltaj, periodik | Periodik veya izoelektrik |
DEVAM SÜRESİ | İlerlemezse < | 1-14 gün | Günlerce, haftalarca |
PROGNOZ | İyi | Değişken | Ölüm veya ağır sekel |
Perinatal asfiksiye maruz kalan organizma merkez sinir sistemini korumak üzere “dalma refleksi”, ve”otoregülasyon” mekanizması ile kan akımını beyine yönlendirmekte, diğer sistemlere giden kan akımını azaltarak bu kompansasyon mekanizmasını çalıştırmaktadır. HİE gelişen yenidoğanların dolayısıyla %23’ünde pulmoner (surfaktan inaktivasyonu, aspirasyon sendromları, pulmoner hipertansiyon) , % 50’sinde renal ( oligüri, akut böbrek yetersizliği), %25’inde kardiyovasküler (triküspid yetersizliği, miyokard nekrozu,şok /hipotansiyon) ve gastrointestinal (nekrotizan enterokolit, hepatik disfonksiyon) ile hematolojik (DİK, trombositopeni) sistemler üzerine etkileri ortaya çıkmaktadır.
TANI
Geçmişte yapılan yanlışlıklardan en önemlisi, asfiksi tanısının tek bir gözleme veya değişkene dayandırılmasıdır.
İlk kez1953 yılında, Virginia Apgar tarafından tanımlanan Apgar Skorlama Sistemi (16), uzun yıllardır asfiksi tanısında “Altın Standart” olarak kullanılırken, son yıllarda yapılan çalışmalar bu sistemin efsanevi konumunu sorgulamaktadır. Pratikte,skorlama çoğu kez retrospektif olarak yapılmakta aynı anda kayıt yapan gözlemciler arasında sonuçlar açısından uyum,olguların sadece %68’inde sağlanabilmektedir.
Kordon kanı pH değeri, asfiksi tanısında yaygın kullanılan kriterlerden biridir,ancak patolojik değer konusu tartışmalıdır.Geçmişte pH’nın <7,2 olması asidoz olarak tanımlanırdı. Çeşitli çalışmalarda, sağlıklı, matür yenidoğanlarda ortalama pH değeri 7,24 olarak bulunduğundan, ve pH<7,10 istatistiki olarak anlamlı düşük değer olarak saptandığı için, asfiksi kriteri olarak pH değerinin <7,1 olmasını önerilmektedir.
Fetal iyilik durumunun,stress, non-stress test, fetal biyofizik profil, fetal saçlı deri pH’sı, elektronik intrapartum monitorizasyon yöntemleri ile belirlenmesi her ne kadar düşük riskli hasta grubu içinde riskteki fetüslerin seçimi için yararlı görülmekteyse de, oldukça yüksek oranlarda yanlış-pozitif sonuç vermeleri nedeniyle, neonatal morbidite ve mortalite oranlarında belirgin bir azalma sağlamaksızın sezaryen hızında artışa yol açtıkları öne sürülmektedir.
Tüm bu yetersizlikler göz önüne alındığnda, perinatal asfiksi tanısının birden fazla kritere dayandırılması ihtiyacı doğmaktadır.
1992 yılında Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Obstetrisyen ve Jinekologlar Koleji Perinatal Asfiksi tanısı için, aşağıda belirtilen kriterlerin gerekli olduğuna karar vermiştir:
1-Kordon arteryel kan gazı örneklerinde derin metabolik veya mikst asidemi (pH<7,0)
2-0-3 arasında değişen Apgar skorunun 5 dakikadan uzun süre devam etmesi
3-Erken neonatal dönemde HİE tablosunu kapsayan nörolojik tutulum kliniği
4-Erken neonatal dönemde multiorgan sistem disfonksiyonunun kanıtları
Bu kriterlerin dördünün birden bulunması nadir olarak saptanmakta, en az 2’sinin bulunması tanı için yeterli kabul edilmektedir.
Bazı araştırmacılar,fetal kalp hızı monitorizasyonu, umbilikal arter pH’sı veApgar skorunu kombine (Postasfiksial morbidite skorlama sistemi –Tablo 3) olarak kullanılırken, bir diğer grup bu kombinasyona HİE evrelemesini ve diğer klinik bulguları da eklemektedirler.
Tablo 3 - Postasfiksial morbidite skorlama sistemi
| PUANLAR | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 5.’Apgar Skor | >6 | 5-6 | 3-4 | 0-2 |
| Bazdefisiti (mEq/L) | <10 | 10-14 | 15-19 | ³20 |
| Fetal Monitorizasyon | Normal | Variabl deselerasyon | Şiddetli/atipik variabl veya geç deselerasyon | Uzamış bradikardi |
*³ 6 puan: Morbidite riski yüksek
Her ne kadar, asfiksinin dokuya-spesifik diğer bazı biyokimyasal göstergeleri mevcut ise de bunların bir çoğunun kullanımı deneysel modeller ve araştırmalarla sınırlı kalmaktadır.Bir çoğu da asfiksi için spesifik değildir.
Asfikside prognoz tayini için oldukça duyarlı ve özgül sayılan göstergeler Kreatin Fosfokinaz Beyin İzoenzimi (CPK-BB), Nöron Spesifik Enolase (NSE) ve Glial Fibriller Asidik Protein (GFAP) dır. Tablo 4'de asfiksinin biyokimyasal belirteçleri gösterilmiştir.
Tablo 4- Perinatal Asfikside Biyokimyasal Belirteçler
-Hipoksi,hiperkapni,asidoz (Kordon kanında pH £ 7.0; BE< -20 mEq/L
-Hipoglisemi,hipokalsemi,hiponatremi
-Kan BUN,kreatinin, beta2-mikroglobulin,AST,ALT düzeylerinde artış
-Kan Hipoksantin,ürik asit,vazopressin,eritropoietin, çekirdekli eritrosit sayısında artış
-Kan ve BOS’ta Laktat, laktik asit, LDH, hidroksi bütirat düzeylerinde artış
-Kanda IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, TGF, IGF, GM-CSF, PAF düzeylerinde artış
-Prostoglandinlerde (TX, 6-keto- PGF1a) artış
-Kan ve BOS’ta Kreatinfosfokinaz beyin izoenzimi (CPK-BB), Nöron spesifik enolase (NSE), *Glial fibriller asidik protein(GFAP) düzeyinde artışTanısal değerlendirme ve prognoz tayininde kullanılabilecek görüntüleme ve elektrodiyagnostik yöntemleri arasında kranyal USG, Doppler USG, BBT, NMRG, Pozitron Emisyon Tomografisi Near-Infrared Spektroskopi , EEG ( kontinü veya amplitüd-deriveli) ve Uyarılmış Potansiyel Ölçümleri (vizüel, somatosensöriyel, beyin sapı) sayılabilir. Burada bu yöntemlerin ayrıntısına girilmeyecektir.
TEDAVİ
Birinci Basamak (Doğumhanede)
Risk faktörleri göz önüne alınıp, asfiktik bir yenidoğanla karşılaşma ihtimalinin söz konusu olduğu önceden bilinerek, doğumhane veya ameliyathanede canlandırma için hazır durumda bulunulması tedavinin birinci ve en önemli aşamasını oluşturmaktadır. Bununla beraber doğumda canlandırma gereksinimi gösteren yenidoğanların %50’sinde hiçbir risk faktörünün saptanamamış olması, neonatolog ve pediatristler dışındaki, doğumda hazır bulunan diğer tıbbi personelin de temel canlandırma konusunda eğitimli olmalarını gerektirmektedir. Canlandırma prensipleri ve
yöntemlerinin ayrıntısına burada değinilmeyecektir. Canlandırmada amaç, yeterli açılma basıncına ilaveten, fonksiyonel residüel kapasitenin temini olmalıdır. Primer ve terminal apne belirtileri göz önüne alınarak agresif yaklaşımlardan ve müdahalede geç kalınmasından kaçınılmalıdır.
Son yıllarda yapılan çalışmaların ışığında “Neonatal Resüsitasyon” da bazı yeniliklere gidilmiştir. Pulmoner ve serebral hasarı önlemek üzere uygun basınç, uygun FiO2 (karışım) ve CPAP uygulaması için doğumhanede nabız oksimetrisi, basınç ölçer, oksijen-hava karıştırıcısı, T-parçası kullanımı ve hiper/hipotermiden kaçınma gibi yeni yaklaşımlar kılavuzlarda yer almaktadır.
İkinci Basamak (Yenidoğan Ünitesinde)
Amaç:
1-Yeterli ventilasyonun ve oksijenizasyonun sağlanması ve idamesi
2-Yeterli Perfüzyonun sağlanması
3-Asit-baz dengesinin düzeltilmesi
4-Serebral ödemin azaltılması
5-Konvülsiyonların kontrol altına alınması
5-Diğer:Miyokard Yetersizliği-İnotrop droglar
Böbrek Yetersizliği- Sıvı-elektrolit dengesi yönetimini sağlamaktır.
Bu amaçla başlangıç yönetiminde; canlandırmada pozitif basınçlı ventilasyon ve daha ileri canlandırma teknikleri gerektiren her yenidoğanın:
1-Yenidoğan Ünitesine transferi
2-Beden ısısının düzenlenmesi
3-Yaşamsal bulguların (KTA;DSS;TA;kapiller dolum zamanı) kontrolu ve izlemi
4-Hematokrit, glukoz, AKG, elektrolit kontrolu
5-I.V damar yolunun açılması
6-Vit K, gastrik sonda, idrar torbası/kateter
7-Aldığı-çıkardığı takibi gereklidir.
Yeterli ventilasyon ve oksijenizasyonun sağlanması için hedef; arteryel kan gazında pH >7.30; PaO2: 80-100 (term); 60-80 mmHg (preterm); PaCO2: 40-45 mmHg
ve nabız oksimetresinde Satürasyon %90-95 (term);%90-93 (preterm) olacak şekilde solunum desteği (yardımlı/kontrollu) vermektir.
Yeterli perfüzyonun sağlanması için yeterlilik göstergeleri olan kan basıncı (N ortalama KB>35 mmHg-term), kapiller dolum zamanı (KDZ) < 3sn ; idrar çıkışı (>1ml/kg/st), normal olması ve metabolik asidozun olmaması gerekir. Eğer KDZ> 3 sn/ metabolik asidoz varsa, İzotonik serum 10 ml/kg/ 5-10 dakikada gidecek şekilde yüklenir. Perfüzyon hala bozuksa: Dopamin 3-5 mikrogram/kg/dk; başlanır ve kademeli olarak 10 ug/kg/dk ‘a kadar artırılır. Perfüzyon hala bozuksa Dobutamin 5 ug/kg/dk eklenir. Her ikisinin maksimum dozu 20 ug/kg/dk. dır.
Asit-baz dengesinin sağlanmasında hiperosmolarite-hipernatremi ve hiperkapni riski nedeniyle BE<-10 olmadıkça sodyum bikarbonat uygulamasından kaçınmalı mikst asidoz varsa önce ventilasyon ile respiratuar komponenti yani karbon dioksit atılımı sağlanmalı, varsa perfüzyon bozukluğu düzeltilmeli ve hipotermi varsa giderilmelidir.
Beyin ödemini önlemek veya azaltmak üzere sıvı yüklenmesinden kaçınılmalı, görüntüleme yöntemleri ile kanıtlanmış beyin ödemi varsa başı 30° yükseltilebilir , ventile edilenlerde PaCo2 25-30mm Hg de tutarak hiperventilasyon yapılabilir, Mannitol %20 (0.5 - 1g / kg) 6 saatte bir x 24 saat; Furosemid 1.0 mg / kg/ 12 saatte bir başlanabilir.
Konvülsiyonların kontrol altına alınması ve böbrek yetersizliği ile sıvı-elektrolit dengesinin yönetimine ilerdeki bölümlerde değinilecektir.
Potansiyel Tedavi Yaklaşımları: Hipoksik-iskemik beyin hasarı esnasında ve sonrasında gelişen olayların fizyopatoljisinin daha iyi anlaşılması ile birçok potansiyel tedavi yöntemleri denenmektedir
Kalsiyum kanal blokerleri,serbest oksijen radikal antagonistleri, glutamat ve aspartat blokerleri, lipid peroksidasyon, siklo ve lipooksijenaz inhibitörleri ile baş ve tüm beden soğutma, kök hücre, Eritropoetin, melatonin,leptin,TGFa gibi yeni tedavi yaklaşımları önerilmektedir. Bu yöntemler içinde en ümit verici olanı hipotermi uygulaması gibi gözükmektedir. Doğumdan sonraki 2-6 saatte başlanan ( 6-24 st) ve 72 saat süresince soğutma uygulanan 8 randomize kontrollu çalışmanın (n = 638) meta analiz sonuçlarına gore terapötik hipoterminin HİE’li term yenidoğanlarda major sekeli artırmadan mortaliteyi anlamlı azalttığı ve yararlı olduğu gösterilmiştir. Serebral hipoterminin bu yararlı etkisinin olasılıkla eksitatör amino asitler ve nitrik oksit sentezini azaltması ile apoptozisi inhibe etmesine bağlı olduğu öne sürülmektedir
Prognoz:
. Günümüzde kullanılan kötü prognoz göstergeleri şunlardır:
-Ağır, uzun süreli asfiksi ( Apgar skoru <3; 10.15.20. dakika)
-HİE Evre 3,7 günden uzun süren Evre 2
-Kontrol altına alınması güç, erken konvülsiyonlar
-İntrakranyal Basınç> 10mmHg
-Anormal nörolojik bulguların 1-2 haftadan uzun sürmesi
-BBT’de yaygın hipodens alanların varlığı
-CPK-BB>5 İU
-BOS ve/veya serumda NSE, GFAP),aspartat düzeyleri
-Persistan oligüri (<1 ml/kg7saat-ilk 36 saat)
- İdrar ürik asit /kreatin oranı
-EEG’de özellikle burst supresyon paterni
-Kranial USG’de erken ventrikül dilatasyonu, multikistik ensefalomalasi
-MRG’de bazal ganglion ve internal kapsül bölgesinde düşük sinyal alınması
-MRS’de laktat, laktat/kolin oran
Son yıllarda MRS ve aEEG prognostik değerlendirmede ön sıralarda yer almaktadır.
Sonuç olarak, Perinatal Asfiksi, halen önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olma kimliğini sürdürmektedir. Etyolojide, özellikle gelişmekte olan ülkelerde önlenebilir nedenler ön planda yer almakta, spektroskopik yöntemlerin geliştirilmesi ve hücresel patofizyolojinin daha da iyi anlaşılması ile günümüzde, potansiyel tedavi yaklaşımları önem kazanmakta, bunların arasında serebral hipotermi ümit verici gözükmektedir. Konvansiyonel tedavi yöntemlerinin ise kontrollu çalışmalara dayanmaması ve ayrıca tanı kriterleri açısından tam uzlaşının bulunmaması dikkat çekicidir. Prognostik göstergeler açısından ise MRS ve aEEG yüksek tahmin değerleri ile ön plana çıkmaktadır.
YENİDOĞAN KONVÜLSİYONLARI
Konvülsiyon, nöronal senkron aktivitenin aşırı derecede arttığı hiperfizyolojik bir durumdur. Her zaman acil tedavi gerektirir ve prognozu çoğunlukla ciddidir.
Yenidoğan konvülsiyonlarını normal aktivite/davranıştan ayırmak zordur. Yenidoğanda eksitatör aktivite hakim olup, glutamat reseptörleri ağırlıklıdır ve ayrıca GABA eksitatör olarak hareket ettiğinden (Cl transporter eksikliğine bağlı-depolarize) eksitasyon çok fazladır. Klinikte nöbet görülebilir ancak EEG’de paroksismal deşarj olmayabilir. Bu durumda nöbet gerçek olabilir ancak korteks gelişmemiş olduğundan ya da nöbet derin orijinli (beyin sapı, limbik bölge vs) olduğundan EEG tarafından kaydedilmeyebilir veya nöbet gerçek olmayıp “Beyin sapı salınım fenomeni”ne bağlı gelişebilir. Diğer bir olasılık klinik belirti olmaksızın EEG “nöbetleri” nin görülmesidir. Bu durumda Subtil konvülsiyon veya gerçekten sadece elektrografik (Iatrojenik paralizi, yüksek doz AED, ensefalopati/subkortikal/spinal kord hasarı) bir nöbet söz konusu olabilir.
Yenidoğan konvülsiyonlarının olası mekanizmaları Tablo 4’de gösterilmiştir.
Tablo 4.Yenidoğan konvülsiyonlarının olası mekanizmaları
Yenidoğan konvülsiyonlarının sık görülen nedenleri hipoksik-iskemik ensefalopati (HİE), intrakranial hemoraji ,hipoglisemi, hipokalsemi, intrakranial enfeksiyon, geri çekilme sendromu, doğum travması, hipomagnezemi , hipo/hipernatremi olup daha nadir nedenler arasında Metabolik bozukluklar, lokal anestetikler, piridoksin eksikliği, hiperfosfatemi, anatomik/genetik defektler, serebrovasküler trombozlar, nörokütanöz hastalıklar, 5.gün konvülsiyonları, familial benign yenidoğan konvülsiyonları , uyku miyoklonisi sayılabilir. Tablo 5’de yenidoğan konvülsiyonlarında major etiyolojilerin başlangıç zamanı ve relatif sıklığı gösterilmiştir.
Yenidoğan konvülsiyonları klinik ve elektroensefalografik olarak sınıflandırılmakta olup klinik konvülsiyonlar; 1.Subtil; 2.Tonik, 3.Klonik ve 4.Miyoklonik olmak üzere 4 tiptir. Elektroensefalografik olarak ise epileptik ve non-epileptik olmak üzere 2’ye ayrılır.
Subtil konvülsiyonlar: Yenidoğan döneminde en sık görülen nöbet tipidir. Gözde kayma (term), göz kırpma,sabit bakış (preterm), tekrarlayıcı ağız, dil hareketleri, apne pedal çevirme, kürek çekme,tonik postür, kan basıncı ve nabız değişiklikleri biçiminde bulgu verir. Sürekli EEG monitorizasyonu ile bozukluk saptanabilir.
Tablo 5. Yenidoğan konvülsiyonlarında major etiyolojilerin başlangıç zamanı- sıklığı
Tonik konvülsiyonlar: Jeneralize ya da fokal olabilir. Jeneralize tip daha sıktır. Hasta nöbet sırasında deserebre ya da dekortike postür alır. Pretermde ağır İVH’in göstergesidir. EEG bulgusu enderdir.
Klonik konvülsiyonlar: Primer olarak term yenidoğanlarda görülür. Fokal veya multifocal olabilir. Klonik ekstremite hareketleri (senkron veya asenkron, lokalize veya gelişigüzel) ile karakterizedir. Bilinç korunabilir. Fokal serebral hasara işaret eder
Miyoklonik konvülsiyonlar: Yavaş faz ı olmayan, fleksor kaslarda hızlı, izole jerklerdir. Normal aktiviteden ayırt edilmelidir -özellikle pretermde. Fokal ya da jenaralize olabilir. Fokal miyoklonik hareketlerin baş ya da ekstremitede hızlı izole kasılmalar biçimindedir. Klonik nöbetlerden daha hızlı olmalarıyla ayrılır. Jeneralize miyoklonik nöbetlerde ise kasılma her iki kol ve bacakta aynı anda görülür. En kötü prognoza sahip nöbet tipidir.
Epileptik nöbetler, EEG’de sürekli elektro-kortikal nöbet aktivitesi ile ilişkili, taktil stimülasyon ile uyarılmayan , tekrar pozisyon verme ve tutma ile durdurulamayan ,önemli miktarda nöronun hipersenkron deşarjı ile ilişkili nöbetlerdir. Non-epileptik nöbetler ise elektro-kortikal aktivite ile ilişkisi olmayan, stimülasyon ile uyarılan, tekrar pozisyon verme ve tutma ile durdurulan, beyin sapı salınım fenomenidir.
Öyküdeki akrabalık, kardeş öyküsü, annenin aldığı ilaçlar, zor doğum öyküsü, Apgar değerleri, konvülsiyonun.başlangıç zamanı gibi bilgiler tanıda yardımcı olabilir. Fizik muayenede konvülsiyonla gelen her bebekte kütanöz lezyon (tuberoz skleroz, nörofibramatozis, Sturge-Weber vs) aranmalı, travmatik doğumun izleri , mekonyum varlığı,bilinç, tonus, refleksler, otonom yanıt değerlendirilmelidir. Biyokimyasal analizlerde serum glukoz, elektrolit, Ca,Mg, kan gazları, ve bilirubin düzeylerinin ölçülmesi etyolojiyi aydınlatabilir. Tam kan sayımı/formül & trombosit sayısı & kan kültürü alınarak, lomber ponksiyon yapılarak elde edilen hücre sayısı, gram boyama & kültür ile intrakranial infeksiyon dışlanabilir. Tanısal yaklaşımda kullanılacak diğer testler, yöntemler şunlardır; TORCH serolojisi, PCR/viral kültür, toksik tarama , metabolik tarama (serum amino asitleri & idrarda organik asitler, amonyak), görüntüleme – kranial USG, BBT, MRG , EEG( nöbetleri tanır ve diğer olaylardan ayırt eder), Video EEG (nadir ve olağandışı nöbetlerin tanısında yararlı), Amplitude EEG( sürekli hastabaşı kullanım).
Tedavide ilk düzeltilecek olan hipoglisemidir; %10 dekstroz 2 ml/kg IV bolus yapılır. Hipoglisemi yoksa konvülsiyonun akut tedavisinde halen ilk seçenek Fenobarbitaldir; 10- 20 mg/kg IV (10-15 dk), - maksimum 40 mg/kg , durdurulamazsa; 2.seçenek Fenitoin 20 mg/kg IV (1 mg/kg/dk) veya Lorazepam 0.05-1.0 mg/kg IV veya Midazolam 0.2 mg/Kg,IV ile yükleme yapılır ;0.1-0.4 mg/kg/st İV infüzyona konur.Bu yükleme tedavilerinden sonar Fenobarbital 3-5 mg/kg/gün IV, IM, PO ve/veya Fenitoin 3-5 mg/kg/gün IV, PO idameye konur. Diğer yönden hipokalsemi varsa -Kalsiyum glukonat %10 1-2 ml/kg IV yavaş, hipomagnesemi varsa- Magnesium sulfat %15 0.7ml/kg IV, piridoksin eksikliği varsa –piridoksin 50-100 mg IV uygulanır. Menenjit bulguları varsa antibiyotik tedavisi başlatılır. Neonatal nörolojik muayene normalleşirse tedavi kesilebilir, muayene ısrarlı şekilde anormal olmayı sürdürüyorsa etiyoloji göz önüne alınır ve EEG istenir. Çoğu kez fenition kesilerek, fenobarbital ile taburcu edilir, 1 ay içinde yeniden değerlendirilir.
Prof.Dr.Betül ACUNAŞ
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Neonatoloji BD
--> YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ANA SAYFASINA DÖN <--
