HASTANIN ADI-SOYADI: YANIK HASTALIKLARIN
PROTOKOL NO: AMELİYATI
Tarih: …../…../…….
Ameliyat nasıl yapılır?
Vücuttaki yanmış alanlar çıkarılıp, uygunsa vücudun diğer alanlarından veya diğer vericilerden alınan deri nakli ile ya da plastik cerrahinin diğer yöntemleriyle kapatılması.
Anestezi:
Anestezi işleminin ve anestezik maddenin riskleri hakkında bilgi için “anestezi bilgilendirme formunu” inceleyiniz. Eğer bu konuyla ilgili bir endişeniz varsa anestezi doktoruyla görüşünüz.
Eğer bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.
Ameliyatın Genel Riskleri:
a) Akciğerinizde küçük bir bölge havalanmayacak şekilde birbirine yapışabilir, bu enfeksiyon riskini artırır. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.
b) Bacaklarınızda ameliyat sonrası oluşabilecek pıhtılar (derin ven trombozu) ağrı ve şişlik yapabilir. Nadiren bu pıhtıdan bir parça akciğerinize gidebilir ve bu ölümcül olabilir.
c) Kalpte zorlanma sonucu kalp krizi olabilir.
d) Bu ameliyat esnasında ölüm olabilir.
e) Aşırı şişman kişilerde kalp ve akciğer komplikasyonları (istenmeyen sonuç) ve pıhtılaşma riski artmıştır.
f) Sigara içen kişilerde kalp ve akciğer komplikasyonları (istenmeyen sonuç) ve pıhtılaşma riski artmıştır.
g) Sigara içen kişilerde yara iyileşmesi olumsuz yönde etkilenir.
Ameliyatın Riskleri:
a) Ameliyat sırasında ya da sonrasında kan kaybı olabilir ve sıvı replasmanı ya da kan nakli gerekebilir.
b) Yanık dokunun debridmanı enfeksiyonun kana geçmesine ve ciddi toksik etkilere neden olabilir.
c) Eğer cilt deri nakli gerekirse
• Deri nakli tutmayabilir.
• Deri nakli normal dokuya benzemeyebilir
• Deri naklinin rengi cildin diğer bölümlerinden farklı olabilir.
d) Derinin alındığı alan
• Bir süre kanama olabilir. Bu sıvının drene edilmesi gerekebilir.
• İyileşme yavaş olabilir.
• İyileşme sonucu ağrılı, kalınlaşmış ve rengi farklı doku görülebilir.
e) Deri nakli yapılmış ya da yapılmamış yanık alanları dokuların kalınlaşmasıyla iyileşebilir ve bazen dokularda kasılmalar olabilir.
Önemli Riskler ve uygun tedavi seçenekleri:
Doktor benimle ilgili bazı özel problemleri ve riskleri, eğer bir komplikasyon (istenmeyen sonuç) gerçekleşirse bunun muhtemel sonuçlarını açıkladı. Ayrıca hem komplikasyon (istenmeyen sonuç) ile ilişkili tedavi seçeneklerini hem de bu ameliyata ait olmayan genel riskleri açıkladı.
(Bu bölüme gerekli görüldüğü takdirde doktor tarafından hastanın tıbbi bilgileri kaydedilecektir.)
DOKTORUN BEYANI:
- Hastanın durumunu
- Tedavi için ihtiyaçlarını
- Ameliyatın işlemini ve risklerini
- İlişkili tedavi seçeneklerini ve bunların risklerini
- Eğer risk gerçekleşirse olası sonuçlarını
- Hastaya göre değişen özel önemli riskleri ve sonuçları açıkladım
- Yukarıdaki konular hakkında sorular sorması
- Her türlü endişesinin giderilmesi için hastaya / yerine karar verecek kişiye fırsat tanıdım;
Ben hastanın / yerine karar verecek kişinin yukarıdaki bilgilendirmeyi anladığını düşünüyorum.
Doktorun Adı /Unvanı ................................
İmza ................................
Tarih ................................
HASTA RIZASI:
Doktor bana tıbbi durumumu açıkladı ve ameliyatı önerdi. Ben ameliyatı, ameliyatın bana özel içerdiği risklerini ve muhtemel sonuçlarını anladım.
Doktor bana konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve onlarla ilişkili riskleri açıkladı. Doktor bana prognozumu (ameliyatın muhtemel seyrini, süresini ve sonuçlarını) ve bu ameliyata ait olmayan genel riskleri açıkladı.
Bana ameliyat ve riskleri hakkında Hasta Bilgilendirme Formu verildi.
Doktora durumum, uygulanacak ameliyat ve riskleri ve bana özel tedavi seçenekleri konusunda endişelerimi ve sorularımı sorabildim. Endişelerim ve sorularım beni tatmin edecek şekilde tartışıldı ve cevaplandı.
Bu ameliyatın kan nakli gerektirebileceğini anladım.
Bu ameliyat sırasında görevli doktorların ameliyata dahil olabileceğini anladım.
Eğer cerrahi esnasında organlar veya dokular çıkarılırsa bunların test için bir süre alıkonulabileceğini ve bunların daha sonra hastane tarafından hassasiyetle yok edileceğini anladım.
Doktor bana cerrahi esnasında yaşamı tehdit eden acil bir durumda ek müdahaleler de yapılabileceğini açıkladı.
Ameliyat esnasında çekilen fotoğraf, video görüntülerinin ve radyolojik görüntülerin alınabileceğini ve bunların eğitsel ve bilimsel çalışmalarda kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum.
Bu ameliyatla durumumun düzeleceğinin garanti edilmediğini anladım.
Yukarıdaki ifadelerin doğrultusunda;
BU AMELİYATIN BANA UYGULANMASINI KABUL EDİYORUM.
Hasta Adı Soyadı:
İmza:
Tarih:
