Sayın hastamız,
Sağlık durumunuzun ve size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik işlemlerin yarar/zarar, risk ve alternatifleri hakkında bilgi sahibi olmak; tedaviyi kabul veya kısmen/tamamen reddetmek; yapılacak işlemleri herhangi bir aşamada durdurmak hakkına sahipsiniz!
Okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek veya tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, sizi bilgilendirerek bu uygulamalara rıza gösterip göstermediğinizi belirlemek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
*Bu onay formu toplam 3 sayfadan oluşmaktadır. İşbu belge, 1219 sayılı Kanunun 70. ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanununun 26.maddeleri uyarınca 3 nüsha olarak düzenlenmiş, bir nüsha hastaya/hastanın kanuni temsilcisine verilmiştir.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.Biz -----------------------------------------------------------------------------, hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan ve tamamen kendi özgür irademizle,--------------------------------------------------‘ın başvuru sebebi olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli görülen muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçları yorumlamak ve uygun görülen uygulamaları serbestçe yapmak üzere Bursa Devlet Hastanesinin Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği hemşirelerini, sağlık teknisyenleri ve uzman doktorları ile birlikte yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum.
2.Doktorlar bize,hastamızın, _____ _______________________ _____________________________________ _____ şeklinde ifade edilebilecek bir rahatsızlığı olduğunu anlattılar. Bu hastalığın ne olduğunu, nedenlerini, teşhis ve tedavi yöntemleri ile tedavi alternatiflerini ayrıntılı olarak açıkladılar. Teşhis ve tedavi işlemleri sırasında oluşabilecek beklenen ve beklenmeyen, az veya çok tehlikeli ihtimalleri sayarak bizi bilgilendirdiler. Bu ihtimaller karşısında hastamızın rahatsızlığının gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamalara rızamız olup olmadığını sordular. Ben, açıklanan tüm hususları tam olarak anlamış, tamamen kendi rıza ve talebimizle bütün bu sonuçların olabileceğinin farkında olarak hastamızın rahatsızlığının gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamaları kabul ediyoruz..
3.İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili anlatılanlara, planlanış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktor ve diğer tıbbi uygulayıcılar tarafından farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, farklı klinik ve disiplinlerce değişik işlemler yapılabileceğini biliyor; idrak, rıza ve talep ediyoruz.
4.Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak, teşhis ve tedaviye yönelik ameliyat dahil her türlü uygulamanın, gerekli/zorunlu hallerde tamamlanamayabileceğini, birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar / ameliyatlar halinde yapılabileceğini veya hiç uygulanamayabileceğini biliyor ve onaylıyoruz.
5.Yapılacak uygulamaların,hastamızın sağlığıyla ilgili tüm hastalıkları teşhis edemeyebileceğini, bu başvuruda bulunmama sebep olan halen mevcut veya şu anda farkında olduğumuz ya da olmadığımız her türlü hastalık için hastane ve doktorlar tarafından tam şifa garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek önceden var olmayan ve yeni teşhis/tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları biliyoruz, idrakindeyiz, kabul ediyoruz.
6.Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında Röntgen, Skopi, Ultrasonografi, Sintigrafi, Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans vb. tıbbi cihazların kullanabileceğini; bu işlemler sırasında röntgen ışınlarına radyasyon yayan maddelere maruz kalabileceğini; bu uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik veya uzun süre sonrada olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülmeyen sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını onaylıyoruz.
7.Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak, kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili olarak ateş, kan reaksiyonları, şok, böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi sonuçlar, sarılık ve AİDS dahil, erken veya geç dönemde tespit edilebilecek bulaşıcı hastalık riskinin var olduğunu biliyoruz, idrak ve rıza gösteriyor, lüzum halinde kullanılmasını talep ediyoruz.
8.Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında uygulanabilecek anestezi yöntemlerinin (genel, bölgesel, omurilik anestezisi-spinal/epidural-) ve agrı kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave risk oluşturduğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun veya sinirin felci, beyin hasarı ve ölüm tehlikesi olasılıkları içerdiğini biliyoruz. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyoruz.
9.Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak vücudunun bir yerinden organ veya doku parçalarının alınabileceğini; vücut dışından geçici veya kalıcı metal, sentetik vb. yabancı cerrahi materyallerin/malzemelerin kullanılabileceğini; bu maddelerin daha sonra yerleştirildikleri yerlerden
oynayabileceğini veya vücut tarafından reddedilebileceğini, kırılabileceğini, iltihaplanabileceğini, beklenen işlevi göstermeyebileceğini; tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların gerekli olabileceğini biliyoruz uygulamalarının genel komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğinin idraki olarak onay veriyoruz.
10.Tedavi olamaması veya tedaviyi reddetmemiz durumunda karşılaşabileceği her türlü sonuç bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı olarak, sık görüldüğünü bildiğimiz kansızlık, menenjit dahil olmak üzere mikrop kapma, toplar damar ve akciğerlerde kan pıhtılaşması, ameliyat yerinde veya uzakta kanama, alerjik reaksiyon, doku şişmesi(ödem),sara krizi, geçici veya kalıcı organ/sistem fonksiyon bozukluğu, ölüm gibi olaylarla karşılaşabileceğimizi bize açık ve anlayabileceğim şekilde izah edildi. Diğer risklerin, kesi bölgesinde uyuşukluk hissi; kalıcı yara izi(nedbe); kemik çıkarılması-eklenmesi sonucu vücutta şekil bozukluğu; ameliyat veya iğne yerinden beyin suyu gelmesi; baş ağrısı veya uzun süreli/ kronik ağrı; ses teli felcine bağlı geçici veya kalıcı ses kaybı; yüz, kaş, diş, göz gibi organlar ve işitme yutkunma ve görme, idrar veya büyük abdest kontrolü gibi işlevlerle ilgili geçici veya kalıcı fonksiyon kayıpları; kişilikle ilgili değişiklikler; bir doku veya organ hasarıyla ilgili olarak engelli duruma gelme veya ömür boyu ilaç/hormon kullanma gereksinimin ortaya çıkması; uygulamalar sırasındaki pozisyona bağlı kısa veya uzun süreli ağrı, uyuşukluk gibi yan etkiler olduğunu biliyor ve bu riskleri kabul ediyoruz.
11.Yukarıda anlatılan genel risklere ilaveten, hastamıza uygulanacak ___________________________________________________________________________________________ girişimiyle ilgili olarak yapılması planlanan tıbbi uygulamalar sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek_______________________________________________________ ___________________________________ risk tehlikeli durumlar açık ve anlayabileceğimiz şekilde anlatılmış olup, bütün bunları idrak ettiğimizi beyanla, kabul ve talep ediyoruz.
12.Hastamızın sağlığıyla ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, doku veya görüntülerinin, bunlardan edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine, üretilmesine – itiraz hakkımız olduğunun bilincinde olarak-yetki ve onay veriyoruz.
13.Bu yazılı belgenin tamamını,net bir şekilde okuduk/okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bize okundu/tercüme edilerek izah edildi.Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken hastamızın sağlık durumuyla ilgili olarak bize her türlü soru sorma,değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi.Tedavinin uygulanmaması ihtimalide dahil olmak üzere her türlü tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı.Bu belgede yazılı olanlar ve sorularımıza aldığımız cevaplar ile bize,hastamızın sağlığıyla ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor,hiçbir baskı altında kalmadan,kendi özgür irademizle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyoruz.
ONAY VERENLERİN İMZALARI:
TARİH: SAAT:
HASTA VEKİLİ / KANUNİ YETKİLİSİ /HASTAYLA İLİŞKİSİ :
ŞAHİT İMZASI :
VARSA ÇEVİRMEN :
*Risk: Bir hastalık veya işlemin neden olabileceği durumlar.
*Komplikasyon: Teşhis ve tedavi uygulaması sırasında karşılaşılabilecek ve asıl sorunu daha da ağırlaştıracak yeni sorunlar
