HASTA ADI SOYADI :
TARİH :
……………………………’ün bana yapması gereken …………………………….isimli müdahaleyi yapmasına izin veriyorum.
Yapılacak cerrahi müdahale …………………………..tarafından şahsına bütün detayları ile anlatılmış, olası bütün komplikasyonları izah edilmiş ve ben bunları anlamış bulunmaktayım.
Tetkikler ve cerrahi operasyon sırasında komplikasyonlar oluşabileceğinin bilincindeyim.Operasyonlar ve / veya operasyonun sonuçları hakkında her türlü bilgi tarafıma verilmiştir.
Yukarıdaki maddeleri tamamen okudum anladım ve doktorumun önerdiği her tetkik ve tedaviyi kabul ediyorum.
İSİM:
İMZA
--> BİLGİ VE KALİTE FORMLARI ANA SAYFASINA DÖN <--
Ameliyat İzin Formunu İndirmek İçin Burayı Tıklayın
