ANAMNEZ ALMA:
Ayrıntılı hasta hikayesini almada 3 önemli unsur vardır. Bunlar asıl şikayet, mevcut hastalık ve yaralanmalarının durumu ve geçmiş tıbbi hikayedir. Hasta hikayesi almada bu unsurlar – ve soru teknikleri bilgi almada yardımcı olacaktır- alttaki bölümde ele alınacaktır.
Soru Teknikleri:
Hasta hikayesini alırken aç-bitir veya kapa-bitir sorularını kullanabilirsiniz. Aç- Bitir hastanın kendisini nasıl hissettiğini “evet” “hayır” dan ziyade ayrıntılı ve atlatmasıdır. Örneğin “Göğsünüzdeki ağrıyı tanımlar mısınız?” sorusu aç-bitir için bir örnek olabilir. Kapa-bitir soruları hastanın cevabını minimale indirir. Örneğin “Hiç ilaç aldınız mı?” sorusu buna bir örnek olabilir. Hangi tip soruları seçerseniz seçin sonuçta bilgiye ihtiyacınız olacaktır. Hiçbir vakada cevap öneren soru kullanmayın örneğin “Göğüs ağrınız sıkıştırıcı tarzda mı?”. Bütün sorularınız basit ve kolay anlaşılır olmalıdır.
Sorularınız hastanın neden şikayet ettiğini anlamanıza, hastaya güvenli bakım vermenize ve durumu kontrol altında tutmanıza yardımcı olur. Hikaye alırken hastayla aynı seviyede olun ve anlattıklarına odaklanın. Hastanın istek ve endişelerine önem verin hastalıkları hakkında bilgi vermediklerinde bile. Eğer bir hasta üşüdüğünü söylüyorsa ona bir battaniye verin. Hasta sıcak hissettiğini söylüyorsa bu yapılmamalıdır. Hastanın ismini öğrenin ve değerlendirme esnasında adını kullanın.
Hastanın ne söylediğini dikkatlice dinleyin. Biz genellikle problemi önceden tahmin ederiz. Biz hastanın ne söylediğini dikkatlice dinlersen yanlış yapma ihtimalimizde azalır.
Hastanın söylediklerini anladığımız gibi değilde söylediği gibi kaydetmemiz önemlidir. Çünkü spesifik kelimelerin spesifik anlamı vardır. En iyi kaydetme hastanın söylediğini yazmadır. Bu yanlış anlamaları da önler.
Asıl Şikayet:
Ası şikayet hastanın yardıma ihtiyaç duyduğu ağrı, rahatsızlık veya disfonksiyondur. Medikal vakalarda bir bayan göğüs ağrısı için sizden yardım isteyebilir. Travma vakalarında ise ilkyardımcı sizi bir adam düştü veya polis kaza oldu diyerek sizden yardım isteyebilir.
Siz hastayla konuşarak ve hastayı değerlendirerek daha spesifik bilgi alabilirsiniz. Asıl şikayet birincil problemden farklıdır. Ası şikayet hasta veya ilkyardımcının gösterdiği bulgu ve belirtilerdir. Birincil problem şikayetlerin asıl medikal sebebidir. Örneğin hasta sağ ayağını ağrıdığından şikayet ediyordur fakat asıl problem tibia fraktürüdür.
Mevcut Hastalık ve Yaralanmalarının Durumu:
Mevcut hastalık ve yaralanmalarının durumu asıl Şikayetin sorgulanmasıyla elde edilir. Medikal hastalarda özellikle hastanın semptomlarına dikkat edilmeli ve şikayetlerin yapısı ve lokalizasyonunu sorgulanmalıdır. Bunun için bize OPQRST kısaltması yardımcı olacaktır.
O→ Onset: Problem başladığında ne yapıyordunuz?
P→ Provacation:Problemi iyi yada kötü yapan nedir?
Q→ Quality: Hasta problem yada ağrıyı nasıl tanımlıyor?
R→ Radiation: Ağrının yayılımı yada eşlik eden problem var mı?
S→ Severity: Ağrının şiddeti nedir? 1-10 arası puan verin.
T→ Time: Ağrı ne kadar önce başladı?
O→ Onset:
Problem ani mi?-yavaş mı? Başladı.Problem başladığında hasta ne yapıyordu? Travma vakalarında yaralanmanın mekanizması ve kazanın medikal bir problemden kaynaklanmadığını (epilepsi nöbeti geçirerek düşmesi gibi) belirlemek gerekir. Medikal acillerde semptom ve bulgular görülmeden hemen önce hastanın ne yaptığı sorgulanmalıdır. Hasta çalışıyor muydu? Egzersiz yapıyor muydu? Dinleniyor muydu? Uyuyor muydu? Yemek yeme ya da alkol alımı var mı? Ne yaptığı öğrenilmelidir.
Hastayı bulduğunuz ortamdaki çevreye şöyle bir bakın. Etrafta rahatsız edici bir koku, ortamın ısısı (sğuk, sıcak ve nemli), havada uçan partiküller var mı kontrol edin. İlaç kutusu, alkol şişesi, uyuşturucu kullanımına ait emareler var mı? Kötüye kullanım söz konusu olabilir mi? İlkyardımcının hastanın arkadaşının ya da aileden birinin hastalık karşısındaki tutumlarını davranışlarını değerlendirin. Bu davranışlar hastanın size karşı tutumunda belirleyici olabilir. Eğer sosyal çevre uygun değilse hasta kendini rahat hissetmez ve detaylı anamnez alamazsınız.
P→ Provacation:
Birçok hastalıkta belirleyici olan ağrının, rahatsızlığın ya da disfonksiyonu arttıran ya da azaltan faktörlerdir. Bu faktörler hareket ettirme, basınç, katı ya da sıvı alınımı ve dinlenme yada uyumayı içerir. Hastanın pozisyonu belirleyici bir faktör olabilir. Hastanın iki büklüm dizlerini karnına çekerek yatması karın ağrısını azaltabilir. KKY olan hasta dik oturduğunda kolay nefes alır. Bu hastalar uyurken birkaç yastık kullanır. Supine pozisyonunda AC lerdeki sıvı hareketi sebebiyle nefes alamazlar. Hastaya hangi pozisyondayken nefes olmada zorlandığını sorun. Akut batınlı hastalarda derin nefes ağrıyı arttırır. Anginalı hastalarda derin solunumla ağrı değişmezken plöretik veya kosta fraktürlü hastalar derin nefes alamazlar. Solunumla ağrısı olan bütün hastalar sığ ama sık nefes alacaklardır.
Siz olay yerine gelmeden kısa bir süre önce alınmış olan ilaçların etkisi ve etkisinin olmayışı hastanın probleminin belirlenmesinde yardımcı olacaktır. Bronşial dilatatör, hipoglisemik ajan, anti-konvülsiyon gibi ilaçlar reçete ile alınır ve evde kullanılır. Hastanın herhangi bir ilaç alıp almadığı sorgulanmalıdır.
Hastanın aktivasyon, ilaç, pozisyon veya değer durumlarla şikâyetlerinin artıp-azaldığını belirleyin.
Q→ Quality:
Hastanın ağrıyı veya rahatsızlığını nasıl algıladığının sorgulanmasıdır. Hastaya ağrıyı dikkatlice dinlemesini ve sonra nasıl hissettiğini ifade etmesini isteyin. Ağrı sıkıştırıcı, yırtıcı, baskıcı, kemirici, kramp, keskin, künt … tarzda mı? Belirleyin ve hastanın ifade ettiği gibi kaydedin.
R→ Radiation:
Ağrının lokalizasyonun ve bölgesinin tanımlanmasıdır. Hastanın ağrısı nerede; hastanın eli strenumun üzerinde mi? İki eliyle karnını tutup iki büklüm olmuş mu? İnlemesi var mı? Araştırılmalıdır. Eğer hasta herhangi bir şey yapmıyorsa ağrısının nerede olduğu göstermesi istenmelidir. Ağrının lokalizasyonu ve sınırları sorgulanmalıdır. Hassasiyetten ziyade tam ağrının yeri belirlenmelidir. Bununla beraber ağrının yayılımı yada hareketi belirlenmelidir. Lokalize ağrı spesifik bir alanda bulunur iken yayılan ağrı bir yada bir den fazla kaynaktan farklı alanlara doğru kayar. Yayılan ağrının başlangıç yeri ve ilerlemesi değerlendirilmelidir.
Hiçbir ağrı vücudun diğer parçaları tarafından refere edilmez. Yayılan ağrının en çok görüldüğü alan kalp ve diyaframdır. MI ve angina gibi kalp kökenli ağrılar sıklıkla çene, sol omuz, sırt ve epigastrik bölgeye yayılım gösterirler. Diyaframın irritasyonuna ilişkin ağrılarda genellikle klavikular bölgeye yayıldığı görülür.
S→ Severity:
Hastanın hissettiği ağrı ya da rahatsızlığın yoğunluğunun belirlenmesidir. Hastaya hissettiği ağrının derecesini sorun ve sonra daha önce yaşadığı ağrılarla karşılaştırmasını isteyin. Hastanın hissettiği ağrıyı değerlendirmek amacıyla hazırlanmış bazı skalalar vardır. Bunların içerisinde en çok kullanılanlarından birisi hastanın ağrısına bir değer vermesinin istenmesidir. Ağrısızlık 0 (sıfır) en çok ağrıda 10 ise hastanın ağrısının hangi değere denk geldiğinin hasta tarafından ifade etmesi istenir. 10 şiddetindeki bir ağrı bayanlar için doğum ağrısı iken erkek hastalar için renal kolik ağrısıdır.
Ağrının şiddetini devamlılığı da önemlidir. Yavaş başlayıp giderek şiddeti artan bir ağrımı sabit şiddette bir ağrımı yoksa kolik tarzda gidip gelen bir ağrı mı? Değerlendirilmelidir.
T→ Time:
Ağrı ne kadar süredir etki ediyor. Birkaç gün, saat, dakika, saniyedir devam ediyor. Önceki ağrı ne kadar önce görülmüştü?
Geçmiş Tıbbi Hikayesi:
Eğer medikal problem anlamlıysa hikaye alırken bunu tanıyabilirsiniz. Problemin ilk ne zaman olduğunun ve hastayı nasıl etkilediğinin belirleyin. Bu problem ne kadar sıklıkla olur ve hiç problemle ilgili medikal bakım aldı mı? Aldığı bakım efektif mi yoksa problem devam ediyor mu?
Hastanın geçmiş tıbbi hikayesini almak için kullanılan hatırlaması kolay bir kısalt ma vardır
“AMPLE” bu kısaltma sayesinde hastanın geçmiş tıbbi hikayesini kolayca alabilirsiniz.
A→ Allergies(Alerjiler):Hastanın herhangi bir ilaç, yemek ve diğer maddelere karşı alerjisi var mı?
M→ Medications (İlaçlar): Herhangi bir ilaç kullanıyormusunuz? Kullanıyorsanız ne için kullanıyorsunuz? En son ne zaman aldınız?
P→ Past Medikal Problems (Geçmiş tıbbi hikaye): Ciddi bir cerrahi operasyon geçirdi mi veya bir medikal problemden dolayı tedavi gördümü?
L→ Last oral intake (En son ne yedi): Son 24 saat içerisinde zararlı olabilecek yiyecek veya içecek aldı mı?
E→ Events preceding the emergncy (Aciliyetin sebebi): Kazaya ne sebep oldu? Semptomlar başlamadan hemen önce ne yapıyordunuz?
A→ Allergies(Alerjiler):
Hastanın bilinen bir alerjisi var mı? (özelliklede penisilin). Alerji sıklıkla acil durum yaratır. Hastanın alerjilerinin öğrenilmesi özellikle transport sırasında bilinçsiz ya da konfüze olan hastalarda acil servis ekibine yararlı olacaktır.
M→ Medications (İlaçlar):
Hastanın herhangi bir ilaç kullanıp kullanmadığı belirlenmelidir. Eğer alıyorsa ne için alıyor. Hastanın açıklaması tıbbi olmayabilir fakat sizin altta yatan sebebi öğrenmenize yardımcı olacaktır. Reçete edildiği halde ilaçlar alınmamış olabilir. Bazen reçete edilen ilaçalar da alerjiye sebep olabilir. Hastanın kullandığı ilaçlar belirlenmeli ve transport sırasında hastaneye götürülmesi uygun olacaktır.
P→ Past Medikal Problems (Geçmiş tıbbi hikaye):
Hastanın geçmişte yaşadığı medikal problemleri içerir. Var olan ve devam hastalıklar (ör. Diyabet, KKY, HT..) belirlenmesi bu hastalıkların mevcut problemle ilişkileri açısından değerlendirilmelidir. Geçirdiği operasyon, trafik kazası, hastanede hiç yatıp yatmadığının belirlenmesi sizin hastanın problemini tanınmanıza yardımcı olacaktır. Uzun süre yatalak olan bir hasta sizi solunum problemi için çağırdıysa altta yatan pulmoner emboli olabilir.
Şu an var olan problemin daha önceden olup olmadığı olduysa aynı derecede mi yoksa farklı bir takım değişikliklerin varlığı da belirlenmelidir. Örneğin epilepsi nöbeti geçiren bir hasta için size hasta yakınları “Daha önce hiç böyle morarmamıştı ilk kez böyle oluyor” gibi bir açıklama hastada epilepsi haricinde solunum problemi olduğunun göstergelerinden biri olacaktır.
L→ Last oral intake (En son ne yedi):
Hastanın son 24 saat içerisinde yediğinin ve içtiklerinin belirlenmesidir. Bu hem zehirlenme şüphesi olan olgular için gerekli olduğu gibi var olan sorundan dolayı operasyona alınacak hastalar içinde belirlenmesi Acil servis ekibine yardımcı olacaktır. En son ne zaman yediği özellikle diyabet hastaları için önemlidir. Göğüs ağrılı bir hasta içinde ağır yağlı yemeğin yenilmediğin belirlenmesi gereklidir. Alkol alınıp alınmadığının belirlenmesi, alerjik bir şeyin yenilip yenilmediğinin (kabuklu fıstık- yumurta- deniz ürünleri gibi) öğrenilmesi gerekir. Bu bölümde aynı zamanda bağırsak ve üriner aktiviteler araştırılmalıdır. Bayan hastalar içinde menstrual siklus, düzeni ve ekstra başka problem var mı araştırılmalıdır.
E→ Events preceding the emergncy (Aciliyetin sebebi):
Travma olgularında kazanın mekanizmasına bakarak kazanın bir medikal problemden kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemeye çalışın. Araç kullanan bir kişi MI geçirerek kazaya sebebiyet verebilir. Yine hipoglisemik komada kişi merdivenden düşmüş olabilir. da aynı şey olabilir. İyi bir araştırma önemli bir medikal problemi hızlıca açığa çıkmasına yardımcı olur. Hastanın yaşamında herhangi bir değişiklik odlumu? Örneğin boşanma, ÖSS yi kazanamama, iş kaybı vb. stresin kaynağı olabilir.
Kaynak: Bledsoe BE, Porter RS, Shade BR: Paramedic Emergency Care. 3rd Ed., Prentice Hall Inc, New Jersey, 1997.
