Hastanın
Adı Soyadı: İstek Tarihi:
Protokol Numarası: Kullanım tarihi ve saati: Doğum Tarihi: Ön tanı:
Cinsiyeti: Servis:
Kan ürününün ne için istendiği
Ameliyat Hemoglobin yükseltmek Exchange transfüzyon
Trombositopeni Koagülasyon bozukluğu Diğer:………………..
İstenen kan/kan ürününün cinsi miktarı
Eritrosit süspansiyonu …………………………ünite / ml
Taze donmuş plazma ………………………… ünite / ml
Trombosit süspansiyonu (tam kandan) ………………………… ünite / ml
Trombosit süspansiyonu (aferez ile) ………………………… ünite / ml
Kriyopresipitat ………………………… ünite / ml
Taze kan ………………………… ünite / ml
Diğer:……….. ………………………… ünite / ml
Ek işlem istemi Lökosit filtrasyonu Işınlama
Yıkama
Eski Kayıt Bilgileri Hastanın eski kaydı var mı? Hastanın bilinen kan grubu
Hasta öyküsünde herhangi biri var mı?: Antikor
Transplantasyon Transfüzyon Transfüzyon reaksiyonu Geçirilmiş gebelik
Fetomaternal uyuşmazlık
İlişkili olabilecek diğer öyküler/özel durumlar
HEKİM
ADI-SOYADI İMZA
>>> sayfanın altındaki bağlantıları tıklayarak formu indirebilirsiniz. <<<
--> BİLGİ FORMLARI ANA SAYFASINA DÖN <--
Kan Bileşeni İstek Formunu İndir Alternatif İndirme
