DOĞUM VE SEZARYEN BİLGİLENDİRME FORMU
Ben ………………………………… X HASTANESİNDE, aşağıda yazılı müdahaleler dahil olarak doğum/sezaryen yapılmasını istiyorum:
1.Vajinal Normal Doğum
2.Oksitosin veya prostaglandin (Suni sancı) uygulanması ve gerekirse su kesesinin açılması
3.Elektronik fetal monitörizasyon uygulanması (Çocuk kalp seslerinin cihazlarla izlenmesi)
4.Epizyotomi (Dikişli doğum)
5.Vakum ve/veya forseps uygulanması (Müdahaleli doğum)
6.Ağrısız doğum (Epidural,spinal,kombine spinal/epidural analjezi ve anestezi)
7.Sezaryenle doğum ve bu esnada lokal veya genel anestezi uygulanması
8.Sezaryen sırasında tüplerimin bağlanması
9.Diğer ………………….
TANI VE İŞLEM: Bana şunlar genel hatları ile açıklandı ve ben anladım:
Benim gebeliğimdeki özel yüksek risk faktörleri: …………………….
Benim travayımdaki özel yüksek risk faktörleri: …………………….
DOĞUM VE SEZARYENİN GENEL RİSKLERİ:
Doğumun veya sezaryenin gerçekleştirilmesi sırasında şu genel riskler/komplikasyonlar olabilir:
ENFEKSİYON, ALLERJİK REAKSİYON, CİLTTE/PERİNEDE ESTETİK
OLMAYAN YARA İZİ, AŞIRI KAN KAYBI, ORGAN KAYBI VEYA FONKSİYON BOZUKLUĞU, PARALİZİ, PARAPLEJİ VEYA KUADRİPLEJİ, BEYİN HASARI, KALP DURMASI VEYA ÖLÜM.
Bu genel risklerin dışında doğum veya sezaryene özgü riskler vardır:
1. Doğum sırasında doğum kanalının (serviks, vagina, vulva) yırtıklarının olabileceği ve bunların onarılabileceği
2. Doğum sırasında rahmin yırtılabileceği (rüptür) ve buna bağlı olarak onarılması veya histerektomi gerekebileceği
3. Doğum sırasında anüs sfinkterinde yırtıklar olabileceği ve bunlar onarıldıktan sonra bir süre ağızdan beslenememe hatta kolostomi olabileceği ve sonradan düzeltilmesi gerekeceği
4. Doğum sonrasında idrar kesesi ve rektumda sarkma olup (sistosel, rektosel) idrar kaçırma sorunum olabileceği ve daha sonra bu durumun onarılması için ikinci cerrahi girişimin gerekebileceği
5. Büyük damarlarda, barsak, mesane, üreterde hasar veya fistül oluşumu olabileceği
6. Kan kaybına, bağlı kan nakli gerekebileceği ve bu yolla AIDS ve hepatit virüsü bulaşma riski olduğu
7. Sezaryen sonrasında yapışıklıklara, skar dokusuna bağlı kasık ağrısı olabileceği
8. Vücuda emboli (pıhtı) atılması riski olduğu
9. Sezaryen ameliyatının kesi yerinden fıtık gelişebileceği
10. Sonda takılması gerekebileceği
11. Vaginal doğumlardan sonra cinsel ilişkide rahatsızlık olabileceği
12. İnternal elektronik fetal monitörizasyon sırasında veya müdahaleli doğumlara bağlı olarak fetusun kafasında ve yüzünde travma olabileceği veya nörolojik hasar olabileceği
13. Anestezi ve analjezi uygulamasına bağlı hipotansiyon, idrar retansiyonu, başağrısı, menenjit, kalp durması, baş dönmesi ve dengesizlik olabileceği, aspirasyon sendromu olabileceği
14. Doğum sırasında çocuğun oksijensiz kalarak beyin ve diğer organlarının
etkilenebileceği ve hatta kaybedilebileceği
15. Çocuğun omzunun takılmasına bağlı olarak kemiklerinde kırıklar, kollarında felç ve hatta ölüm görülebileceği
16. Daha önceden takip edilmiş veya edilmemiş olsun fetusun doğum yapmadan konjenital anomalisi olmadığının garanti edilemeyeceği
17. Vaginal doğum kararı verilmiş de olsa çocuğa veya anneye ait nedenlerle doğumun herhangi bir safhasında sezaryen gereksinimi olabileceği
18. Sezaryen sırasında veya doğuma bağlı kanama gibi nedenlerle histerektomi olabileceği
19. Yukarıda belirtilen özel yüksek risk durumlarında perinatal ve maternal (bebeğe veya anneye ait hasar ve ölüm) morbidite ve mortalite riskinin artabileceği
20. Sezaryen sırasında (özellikle önceden sezaryen olmuş hastalarda) mesane veya üreter hasarı olabileceği
21. Doğum sonrasında plasentanın (çocuğun eşi)ayrılmazsa müdahale ile elle çıkarılması gerekebileceği.
PROGNOZ: Eğer ben sezaryenle doğum/müdahaleli doğumu seçmezsem, benim ilerideki tıbbi durumum …………………………. tır.
ALTERNATİF TEDAVİ ŞEKİLLERİ …………………………. gibi işlemler bana
açıklandı ve ben tedavi şeklim olarak cerrahi girişimi seçtim.
BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAY: Ben bu doğum/sezaryen sırasında beklenmeyen ve önceden kestirilemeyecek durumların olabileceğini, bunların sonucunda asıl işlemin dışına çıkılıp daha başka işlemlere de gerek olabileceğini anladım ve kabul ettim. Ben X Hastanesi Hekimlerinin böyle durumlar gelişirse ilave prosedürleri de yapmalarını istiyorum.
BU FORMU İMZALAYARAK BU FORMU OKUDUĞUMU/VEYA BANA OKUDUKLARINI VE AÇIKLADIKLARINI, İÇERİKLERİNİ TAM OLARAK ANLADIĞIMI BELİRTİYORUM.
BANA TÜM İSTEDİĞİM SORULARI SORMA ŞANSI VERİLDİ VE BENİM SORDUĞUM TÜM SORULAR YANITLANDI VEYA YETERİNCE AÇIKLANDI. BEN BU FORMU İMZALAMADAN ÖNCE TÜM NOKTALI YERLER DOLDURULDU VE BENİM İTİRAZ ETTİĞİM TÜM YERLER İŞARETLENDİ VE BEN BU FORMU İMZALADIM.
Ben Tıbbın kesin bir ilim olmadığını ve sonuçlar için garanti verilemeyeceğini kabul ediyorum. Tüm bu sorunları anlayarak X Hastanesi Hekimlerinin cerrahi girişim yapmalarını istiyorum.
Tanık : Onayı veren kişi :
Hasta …………………… nedeniyle imzalayamıyor ise yakını ( )
Adı soyadı : İmza:
