Onam Formunu Word Formatında İndirmek İçin Buraya Tıklayınız
Doküman No | |||
CERRAHİ STERİLİTE İŞLEMİ İÇİN İSTEK VE RIZA FORMU | Yayın Tarihi | 01.01.2008 | |
Revizyon Tarihi | - | ||
Revizyon No | 00 | ||
Sayfa No | 1 / 1 |
KİMLİĞİ | CERRAHİ STERİLİTE YAPILACAK KİŞİNİN | EŞİNİN |
TC Numarası | ||
Adı | ||
Soyadı | ||
Baba adı | ||
Doğum Yeri ve Tarihi | ||
Nüfusa Kayıtlı olduğu yer (İl / İlçe / Köy) | ||
Adresi |
Aşağıda imzası bulunan ben, ………………………………… yolu ile kendi üzerimde sterilizasyon yaptırmak istiyorum. Bu karara, hiç kimsenin zorlaması olmaksızın serbest olarak vardım.
Aşağıda yazılı hususları anlamış bulunuyorum.
1- Kendim ya da eşim için geçici koruma yöntemleri mevcuttur.
2- Bana yapılacak, cerrahi bir işlemdir ve ayrıntıları bana anlatıldı.
3- Bu cerrahı işlemin yararları yanı sıra risklerinin de olduğu bana izah edildi.
4- Yapılacak işlem başarılı olduğunda artık çocuğumun olmayacağını bilmekteyim.
5- Yapılacak işlemin etkisi süreklidir.
6- Bu işlem yapılmadan önce her an fikrimi değiştirip vazgeçebilirim, bu sebebe bağlı sağlık sisteminden yararlanmamda bir engelleme söz konusu olmayacaktır.
İsteyenin imzası Eşinin imzası Tarih
Bu belge benim sorumluluğunda hazırlandı.
Sorumlu hekimin imzası Tarih
Not: Okuryazar olanlar imza atacak, olmayanlar sol elin başparmağını basacaklardır.
