Onam Formunu Word Formatında İndirmek İçin Buraya Tıklayınız
Hastanın Adı, Soyadı: ....................................
Doğum tarihi: ……………………. Protokol No: …………………………
Baba adı: ………………………… Ana adı: ............................
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi
Pankreasınızda bulunan hastalık nedeniyle planlanan ameliyat, sağlığınız için gereklidir.Ameliyatı yapacak hekim ameliyattan önce sizinle görüşüp bu ameliyatın seyri ve değişik şekilleri ve riskleri ile ilgili bilgi verecektir.Bu görüşmenin sonunda serbest iradenizle karar verebileceksiniz.Bu form sizi doktorunuzla yapacağınız görüşmeye hazırlanmanıza yardımcı olmak için hazırlanmıştır.
Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler:
Pankreasta bulunan tümöral yapı hızla büyüyerek yayılabilen niteliktedir.
Girişimin yapılmaması durumunda neler olabilir?:
Bu ameliyat yapılmadığı taktirde hastalık ilerleyerek kısa sürede çevre organlara yayılacaktır.
Nasıl bir tedavi/girişim uygulanacak (Alternatif tedaviler hakkında bilgi içermelidir):
Ameliyat öncesi dönemde doktorunuzla yapılacak olan görüşmede, sağlık durumunuz ve özgeçmişiniz hakkında gerekli bilgiler alınacak ve siz de öğrenmek istediğiniz her şeyi sorup, hastalığınız ve tedavi hakkında ayrıntılı bilgiye sahip olabileceksiniz. Ayrıca bir anestezi doktoru tarafından muayene ve değerlendirme de rutin olarak yapılmaktadır. Bu konuda da öğrenmek istediklerinizi sorup öğrenebilirsiniz. Yine ameliyat öncesi (genellikle ameliyathanede) kol ve boyun bölgelerinden damarlara kateterler takılacaktır. Bu kateterlerden hem serum,kan,kan ürünleri ve ilaçlar verilecek hem de zaman zaman tetkik için kan örnekleri alınacak ve çeşitli ölçümler yapılacaktır.Burundan takılan ve ucu midenin içinde bulunan bir tüp ile midenin sürekli boş kalması sağlanır(Bu sayede kusma olduğu taktirde kusmuğun solunum yollarına geçmesiyle oluşabilecek tehlikeli durumlar önlenmiş olur).Ayrıca mesaneye takılan idrar sondası vasıtasıyla hem idrar geldikçe kolayca tahliyesi sağlanır,hem de saatlik miktarı kolayca ölçülerek böbreklerin çalışması ve vücudun sıvı dengesi hakkında bilgi edinilir.
Karın içinin detaylı muayenesi yapıldıktan sonra esas ameliyata geçilir. Önce pankreas'ın önemli bir kısmı ile birlikte, safra kesesi,ortak safra kanalı, midenin son kısmı ve on iki parmak bağırsağı topluca çıkarılır.Pankreasın kalan kısmı,midenin alt ucu ve ana safra kanalı ayrı ayrı ince bağırsağa yeniden bağlantılı hale getirilir.Ameliyatın bu şekilde gerçekleştirilemediği durumlarda,sarılığı ve midenin boşalma güçlüğünü giderecek palyatif amaçlı alternatif ameliyat seçenekleri de söz konusu olabilir.Geniş bir alanda büyük bir ameliyat olduğu için genellikle kan nakli gerekmektedir. Ameliyat boyunca, kritik durumlara yol açabilen komplikasyonlar ve riskler nadiren de olsa meydana gelebilmektedir.
Ameliyat sonrası dönemde bazen saatler, bazen daha uzun süre yoğun bakım ünitesinde kalmanız gerekebilir. Her şey normale döndükten sonra odanıza alınacaksınız. Daha sonra herhangi bir zamanda tekrar yoğun bakım desteği gerekebilir. Yine ameliyat
sonrası dönemde seyrek de olsa, ortaya çıkabilen bazı hallerde(kanama, fistül, kaçaklar,yara problemleri...) yeniden bazı ameliyatlar ve girişimler de gerekebilir. Beslenme, damar yoluyla verilmekte olana ek olarak, mideye-bağırsağa takılı olan sonda vasıtasıyla da sıvı gıdalar verilecek ve daha sonraki günlerde ağızdan gıdalara geçilecektir. Yapılması planlanan bu ameliyatın dışında başka bir tedavi seçeneği bulunmamaktadır.
Ortaya çıkabilecek yan etkiler:
* Sık görülebilen yan etkile : Ağrı
* Nadir görülebilen yan etkiler : Yara problemleri, kanama, enfeksiyon, iç yapışıklıklar, fıtıklaşma, fistül
* Çok nadir görülebilen yan etkiler : Barsak tıkanması, büyük damar ve barsak yaralanması, bazen ölümcül olabilen damar tıkanmaları (pıhtı)
Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Ameliyat öncesi birkaç gün hastanede yatırılıp genel ve bu ameliyata özgün hazırlıklar (beslenme, bağırsakların boşaltılması, eğer varsa kullanılmakta olan ilaçların düzenlenmesi ...)yapılır.
Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Ameliyat sonrası taburcu edilirken gerekli olan öneriler, size verilecek olan epikrizde yer alacaktır.
Hekimin hasta hakkında bilmek istedikleri:
(Alerji, kanama istidadı, yara iyileşmesinde gecikme, kullanılan ilaçlar vs.)
Hekimin bilgilendirme konuşmasına ait notları:
………………………………………………………………………………………………………………………………………............
Hekimin kaşesi ve imzası
Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması:
Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
Tedavi/girişim'den önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı kullanılabileceği açıklandı.
Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.
Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
İstemediğim taktirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum.
Not: Lütfen el yazınızla "3 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız …..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………............
Hastanın/Veli/Vasi veya Yakınının (yakınlık derecesi) adı, soyadı ve imzası:……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Şahidin adı, soyadı ve imzası:……………………………………………………………………………………………….
Yer/Tarih/Saat : ………………………………………………………………………………………………………………………
NOT: Hastanın onam veremeyecek durumda olması halinde, onam alınan kişinin kimlik bilgilen ve imzası alınır.
* Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır.
* Yazılı olarak kaldırılma talebim olmadıkça mükerrer yapılan aynı işlemler için (örneğin diyalize girme, kan transfüzyonu, belden sıvı alma, kemoterapi, radyoterapi, yatış süresinde bir seri aynı şekilde tıbbi veya cerrahi tedavinin uygulanacağı diğer hallerde v.b.) bu onam geçerli olacaktır.
Hasta ile direkt iletişimin kurulamadığı durumda iletişimi sağlayan kişinin (örneğin tercüman):
Adı,soyadı: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresi: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ben "Aydınlatılmış Hasta Onam Formu" içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya yakınlarına yapabileceğim en iyi şekilde aktardım.
İmza: …………………………………………………………….. Tarih: ………………………………………………….
