Hastanın Adı, Soyadı:
Baba adı: Ana adı:
Doğum tarihi: TC Kimlik No:
Planlanan girişimin adı: Burun tamponu koyulması
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi
Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayın!
Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda konulan "Burun kanması" teşhisi nedeniyle, size burun tamponu (ön ve/veya arka) gerektiği kararına varılmıştır. Bu girişimden önce size önemli bilgileri vermek istiyoruz. Bu yazılı formdaki temel bilgiler, size yapılacak olan girişim ve buna bağlı komplikasyonları (girişim sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunları) açıklamada yardımcı olacaktır. Bundan sonra doktorunuz sizinle (veya çocuğunuzla) bütün soruların açıklanacağı özel bir görüşme yapacaktır. Bu görüşme sonrasında bu girişimin yapılıp yapılmayacağına, kendi serbest iradeniz ile karar vereceksiniz.
Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler:
Burun kanaması genellikle travma,enfeksiyon, kanama eğilimine neden olan hastalıklar ve tansiyon yüksekliği durumlarında ortaya çıkan burun mukozasından oluşan kan sızmaları ile oluşur. Tedavisinde buna neden olan asıl neden ortadan kaldırılmalıdır. Ancak şiddetli kanamalarda kanı durdurmak için buruna tampon yerleştirilmesi gerekebilir. Buruna yerleştirilen tampon sonrası kanama durdurulamazsa ek olarak burun arkasında bölgeye tampon yerleştirilebilir.
Girişimin yapılmaması durumunda neler olabilir?:
Bu tedavi uygulanmadığı durumda burun kanaması kendiliğinden durabilir ancak bu dönemde sürekli kan kaybı yaşayacağınızı unutmayınız. Bu kanamaya bağlı olarak hayati tehlike ortaya çıkabilir
Nasıl bir tedavi/girişim uygulanacak (Alternatif tedaviler hakkında bilgi içermelidir):
Burun kanamasının temel tedavisi buruna tampon yerleştirilmesidir. Buruna dışarıdan baskı uygulayarak kanama durdurulabilir. Yine yüze ve burun köküne buz uygulanması da kanamayı azaltabilir.
Ortaya çıkabilecek yan etkiler:
• Sık görülebilen yan etkiler:
o Ağrı
o Sineşi (burun bölmesi ile konka arasında yapışıklık)
• Nadir görülebilen yan etkiler:
o Enfeksiyon
o Konka (burun eti)hasarı
• Çok nadir görülebilen yan etkiler:
o Septum perforasyonu (burun bölmesinde delinme)
Hastanın girişimin şekli, zamanı, yan etkileri, başarı oranı ve başarıdan ne kastedildiği, girişim sonrası ile ilgili soruları:
Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
• Kanamayı artırabilecek, kan sulandırıcı (aspirin gibi) ilaçlar en 1 hafta öncesinden kesilmelisiniz
Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
• Tamponlar burnunuzda 48-72 saat kalacaktır.
• Bu dönemde size verilecek olan antibiyotik tedavisini düzenli kullanınız
• Tampon çıkarılması sonrası burnunuza uygulamanız gereken ilaçları düzenli kullanmalısınız.
• Tampon çıkarılması sonrasında erken dönemde olan rahat nefes alma, dokuların zaman içinde şişmesine bağlı olarak 6-12 saat içinde azalacak ve 4-6 gün içinde normale dönecektir.
Hekimin hasta hakkında bilmek istedikleri:
Lütfen ameliyat öncesi var olan teşhis edilmiş tüm hastalıklarınızı, aldığınız tüm ilaçlarınızı, varsa ailesel hastalıklarınızı, alerjik durumunuzu bildiriniz.
Tehlike kaynaklarını önceden tespit edebilmek için sizden aşağıdaki soruları cevaplamanızı rica ediyoruz:
1. Yüksek kanama eğilimi (Örneğin küçük yaralanmalarda veya diş tedavisinde) var mı? Hayır □ Evet □
2. Özel bir nedeni olmadan vücudunuzda çürükler oluşur mu veya kan bağı olan akrabalarınızda bununla ilgili belirtiler var mı? Hayır Evet
3. Siz/Çocuğunuz kan sulandırıcı ilaç (Örneğin, aspirin) kullanıyor musunuz/kullanıyor mu? Hayır □ Evet □
Siz/Çocuğunuz başka bir ilaç kullanıyor musunuz/kullanıyor mu ? Hayır □ Evet □
Kullanıyorsanız/Kullanıyorsa hangi ilacı? ..
Kullanıyorsanız/Kullanıyorsa hangi ilacı? ..
4. Alerji (Örneğin, astım, saman nezlesi) veya aşırı duyarlılık (Örneğin, flaster, lateks, gıda maddeleri, ilaçlar) var mı? Hayır □ Evet □
5. Kalp veya akciğer (Örneğin, kalp hastası, kalp ritm bozukluğu, yüksek tansiyon, astım) var mı veya kalp pili taşıyor musunuz? Hayır □ Evet □
6. Müzmin (kronik) bir hastalıktan (Örneğin, göz tansiyonu, sara) yakınıyor musunuz ? Hayır □ Evet □
7. Tiroit beziniz çok çalışıyor mu? Hayır □ Evet □
8. Yapay diş taşıyor musunuz (sıkı yapıştırılmamış protez, diş köprüsü veya yapma diş) veya sallanan dişleriniz var mı? Hayır □ Evet □
9. Son altı hafta içinde koruyucu aşı yapıldı mı? Hayır □ Evet □
10. Akut (yeni başlamış) veya kronik (müzmin) bir enfeksiyon hastalığı (Örneğin, karaciğer iltihabı, AIDS,
verem) var mı? Hayır □ Evet □
verem) var mı? Hayır □ Evet □
11. Doğurganlık yaşındaki bayanlar için:
Hamile olabilir misiniz? Hayır □ Evet □
Hekimin bilgilendirme konuşmasına ait notları:
Hekimin kaşesi ve imzası
Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması:
• Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
• Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
• Tedavi/girişim'den önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
• Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı kullanılabileceği açıklandı.
• Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
• Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.
• Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
• İstemediğim taktirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum.
Yer/Tarih/Saat Hastanın/ Veli/Vasi veya Yakınının imzası:
NOT: Hastanın onam veremeyecek durumda olması halinde, onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır. • Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Hasta ile direkt iletişimin kurulamadığı durumda iletişimi sağlayan kişinin (örneğin tercüman) :
Adı, soyadı: Adresi:
Ben "Aydınlatılmış Hasta Onam Formu" içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya yakınlarına yapabileceğim en iyi şekilde aktardım.
İmza:
Tarih:
| HAZIRLAYAN | KONTROL EDEN | ONAYLAYAN |
