Hata Bildirim Formu Örneği

--> BİLGİ FORMLARI ANA SAYFAYA DÖN <--

LOGO	X HASTANESİ	DOKÜMAN NO/BASKI NO	XHF/ ?
		YAYIN TARİHİ	01.01.2008
	HATA BİLDİRİM FORMU	REVİZYON NO/TARİH
		Sayfa / 1

HATA BİLDİRİM FORMU
HASTA BİLGİLERİ			HASTANIN KLİNİK BİLGİLERİ
ADI SOYADI:			PROTOKOL NO:
DOĞUM TARİHİ:			KLİNİK ADI:
BABA ADI:			DOKTOR ADI:
HATANIN TÜRÜ			HATA İLE İLGİLİ TARİH VE ZAMAN BİLGİLERİ
 Yanlış Taraf Cerrahisi  Transfüzyon Hataları  İlaç Uygulamasında Doz yada Yöntem Hatası  Yanlış İlaç Uygulaması  Miadı Geçmiş İlaç Uygulaması  Düşmeler (Hastane İçi Faktör Kaynaklı Düşmeler)  Hastane Enfeksiyonu  Kateter Uygulama ve Takip Hataları  Cerrahi Yaralanmalar  Tedavinin Geciktirilmesi  Fazla Radyasyon Alma  Kimlik Hataları  İletişim Hatası  Ekipman / Sistem Hatası  Hasta Taciz ve Darpları  Teslim Uygulanmasında Hata Yapılması  Yanlış Tanı yada Tanının Gecikmesi  Hasta Malının Güvenliğinin Sağlanamaması  Diğer…………………………………………
			Hatanın Meydana Geldiği
			Tarih:
			Saat:
			Hatanın Bildirildiği
			Tarih:
			Saat:
			HASTANIN AÇIKLAMASI:
HATA İLE İLGİLİ YAPILAN İŞLEMİN AÇIKLAMASI:
BİLDİRİM YAPAN				BİLDİRİMİ KABUL EDEN
Adı soyadı		İmza		Adı soyadı		İmza

***Bu form iki nüsha olarak düzenlenecektir, bir nüsha hata oluşan birim sorumlusunda, diğeri Hasta Güvenliği ve Programından sorumlu ekibe iletilecektir 

Word formatındaki formu İndirmek İçin Buraya Tıklayınız.