Word Formatında İndirmek İçin Buraya Tıklayınız
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Hastanın
Adı, Soyadı: TC Kimlik No:
Baba adı: Ana adı:
Doğum tarihi:
Planlanan girişimin adı: KEPÇE KULAK AMELİYATI ( OTOPLASTİ )
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,
Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayın!
Yapılan muayene sonucunda “Kepçe Kulak” nedeniyle çocuğunuza cerrahi girişim gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz girişimden önce size bu girişimin seyri ve değişik şekilleri, riskleri ile ilgili bilgi verecek, bunun sonunda girişimin yapılması konusunda serbest iradeniz ile karar verebileceksiniz. Bu yazılı form, size yapılacak olan girişim ve buna bağlı komplikasyonlar (girişim sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunları) hakkında temel bilgileri açıklamak için hazırlanmıştır.
Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler:
Kulağın kıvrımlarının olmaması veya silik olması, kafa tabanından uzaklığının çok olması ve kulağın fazla görünür olmasına “kepçe kulak” adı verilir. Kepçe kulak tıbbi açıdan hiçbir sorun yaratmamasına rağmen özellikle çocukluk döneminde psikolojik travmaya yol açabilmektedir.Düzeltme işlemi kulak gelişiminin büyük oranda tamamlandığı 5-6 yaştan sonra yapılır. Özellikle ilkokul çağında çocuğun uğrayabileceği psikolojik travmalardan onu uzak tutabilmek için ameliyatın okula başlamadan yapılması önerilmektedir. Kepçe kulak ameliyatları altı yaşından itibaren yapılmakla birlikte daha ileriki yaşlarda doktora başvurulursa ameliyatın yapılmasında bir engel yoktur. Ameliyatta amaç kulağı kafa tabanına yapışık hale getirmek değil göze batmayan, mümkün olduğunca simetrik, doğal görünümlü bir kulak elde etmektir.
Girişimin yapılmaması durumunda neler olabilir?
Kepçe kulak tıbbi açıdan hiçbir sorun yaratmamasına rağmen özellikle çocukluk döneminde psikolojik travmaya yol açabilmekte, okulda arkadaşları ile ilişkilerini ve eğitimini kötü yönde etkileyebilmektedir. Çünkü çocuklar kendilerinden farklı görünenlere acımasızca davranabilmektedirler. Okul öncesi giderilen şekil bozukluğu çocuğun okulda arkadaşları tarafından alay konusu olup psikolojik sorunlar yaşamasını engelleyecektir.
Nasıl bir tedavi / girişim uygulanacak?
Girişim genellikle çocuklarda genel (narkoz) anestezi altında yapılır, erişkinlerde lokal anestezi tercih edilebilir. Narkoz girişimine ait özel riskler ile ilgili olarak, anestezi uzmanı ile görüşebilirsiniz. Anesteziyi takiben ameliyat kulak arkasından yapılan bir kesi ile gerçekleştirilir. Kulak kıkırdağı yapılan kesilerle, törpüleme ve çeşitli dikişlerle şekillendirilerek, kulak arkasından ufak bir cilt parçası çıkarılarak kafa tabanıyla kulak arasındaki açı ve mesafe ayarlanır. Kanama kontrolü yapılıp kulak arkasındaki kesi kapatıldıktan sonra hafif baskılı bir pansuman ve sargı uygulanarak ameliyata son verilir.
Ortaya çıkabilecek yan etkiler:
Erken Dönem:
· Kanama: Nadiren ameliyat sonrasında ameliyat bölgesinde bir sızıntı oluşabilir. Kanama miktarı çok fazla olur ve zonklayıcı tarzda bir ağrıya yol açacak olursa, ameliyat bölgesinin yeniden temizlenmesi ve kanama kontrolünün tekrarlanması gerekebilir.
· Enfeksiyon: Çok nadirdir. Koruyucu antibiyotik kullanımı ve ameliyatın titizlikle gerçekleştirilmesi enfeksiyon görülme riskini oldukça sınırlar. Ameliyat bölgesinde artan ağrı, kızarıklık, ateş yükselmesi gibi durumlarda hemen doktora haber verilmelidir.
· Yara ayrışması: Son derece nadirdir. Erken dönemde alınacak bir travma yada dikişlerin zorlanması yaranın açılmasına yol açabilir. Yara ayrışması sınırlı alanda ise pansumanlarla kapatılabilir geniş bir alanda ise dikiş atılarak onarılması gerekebilir.
· Uyuşukluk ve hassasiyet: Ameliyat tekniğine bağlı olarak bazen kısa bazen uzun sürebilir.
Geç Dönem:
Ameliyattan sonraki en önemli sorun beklenen neticenin alınamamasıdır. Kulağın geriye yatırılma miktarı, kıvrımın oluşması gibi konulardaki beklentiler doktorunuzla birlikte değerlendirilmelidir. Kepçe kulak ameliyatı ana hatlarıyla geçerli ölçüler olmasına rağmen, yine de subjektif yönü olan bir ameliyattır. Kulağın kafa tabanına aşırı yatırılmasının da doğal olmayan bir sonuç yaratacağı bilinmelidir. Kafa tabanından kulak kenarı uzaklığının yaklaşık 18-20mm. olması beklenir ve ameliyat genellikle bu ölçülere göre planlanır. Ameliyatta amaç kulağı kafa tabanına yapışık hale getirmek değil göze batmayan, mümkün olduğunca simetrik, doğal görünümlü bir kulak elde etmektir. Kulaklar arasında hafif asimetri ve duruş farkı olabilir, çok fazla asimetri varsa revizyon adı verilen ilave müdahaleler gerekebilir. Çok nadiren kulak arkasındaki dikiş hattında sertlik ve kalınlaşma gelişebilir, bu durumda bölgeyi yumuşatan kremlerin kullanılması gerekebilir. Bazen kıkırdağa uygulanan dikişler kulak arkasından belli olabilir ve deride küçük yaralara yol açabilirler. Böyle bir problem olursa lokal anestezi altında düğümlerin temizlenmesi gerekebilir.
Tüm cerrahi girişimlerde görülebilen damar içinde kan pıhtılaşması (tromboz /emboli), yara iltihabı veya kalp dolaşım sistemi reaksiyonları gibi genel tehlikeler, kepçe kulak ameliyatında son derece enderdir.
Hastanın girişimin şekli, zamanı, yan etkileri, başarı oranı ve başarıdan ne kastedildiği, girişim sonrası ile ilgili soruları: Sizin için önemli olan bütün soruları çekinmeden sorunuz. Doktorunuz sizinle açıklama görüşmesini yaptıktan sonra, tekrar tekrar soru sormanız mümkün olmayabilir. Eğer sorunuz yoksa, biz sizin bilmek istediğiniz her şeyi anladığınızı düşünürüz. Aşağıda boş bırakılan bölüme, açıklama formunda belirtilmemiş olan tedavi ve kişisel risklerle ilgili diğer sorularınızı lütfen not ediniz. Açıklama görüşmesinde doktorunuz bunların üzerinde duracaktır.
……………………………………………………………………………………………………...………………
Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Girişimin uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra çocuğunuza hiçbir şey yedirip içirmememiz gerekir. Ancak kullanmakta olduğu ilaçları ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içirebilirsiniz.Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde bu ameliyat yapılamaz. Ameliyat öncesindeki birkaç hafta boyunca çocuğunuzun hasta çocuklarla temas etmemesine, üşütmemesine dikkat ediniz.
Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Ameliyattan sonraki ilk günlerde artan ve zonklayıcı tarzda ağrı, yüksek ateş, ameliyat bölgesinden gelen bir sızıntı ve kanama durumunda doktorunuzu haberdar ediniz. Bu durumda kontrolünüz yapılır ve gerekirse pansumanınız değiştirilir, ilaçlarınız yeniden düzenlenir.
Narkoza veya kullanılan sakinleştirici, ağrı kesici ilaçlara bağlı olarak refleksler geçici bir süre etkilenecektir. Bu nedenle girişimden sonra ilk 24 - 48 saat içinde evde istirahat edilmelidir. Ameliyattan sonra 5-7 gün süre ile; bedensel yorgunluklardan ve kan basıncını yükselten ve kulağa darbe gelmesine neden olabilecek aktivitelerden (örneğin, spor, jimnastik, ağır kaldırma) sakınılmalıdır. Çocuğunuz yuvaya veya okula gitmemelidir, gerekli ise doktorunuz rapor verecektir. 2 ay boyunca kulakları travmadan korumalıdır.
İşlemden sonraki ilk hafta kulak üzerine yatılmamaya çalışılmalıdır. Mümkünse baş 30-45 derece yüksekte olacak şekilde yatılmalıdır. İlk iki gün doğal olan gerginlik ve baskı hissi üçüncü günden itibaren azalmaya başlar. Dikişlerin alınacağı 7. güne kadar sargı ve bandaj uygulanır. Pansuman açıldığında kulaklar hafif ödemli, sararmaya yüz tutmuş mor şekilde olabilirler. Dikişler alındıktan 2 gün sonra ameliyat bölgesi yıkanabilir ve kulağa nemlendirici bir krem sürülebilir. Geceleri sekiz hafta boyunca kulağın kıvrılmasını engelleyecek bir tenis bandı giyilmeye devam edilir. İlk haftalardaki şişlik her geçen gün azalır, uyuşukluk ve hassasiyet kaybolmaya başlar. Kıvrımlar daha iyi şekilde ortaya çıkar ve giderek son şeklini alır
Hekimin hasta hakkında bilmek istedikleri:
Lütfen ameliyat öncesi var olan teşhis edilmiş tüm hastalıklarınızı, aldığınız tüm ilaçlarınızı, varsa ailesel hastalıklarınızı, alerjik durumunuzu bildiriniz.Tehlike kaynaklarını önceden tespit edebilmek için sizden aşağıdaki soruları cevaplamanızı rica ediyoruz. Sorulardan herhangi birine EVET cevabı verdiyseniz soruyu işaretleyin ve soruların altındaki boşluğa ilgili açıklamayı yazınız eğer hepsine HAYIR cevabı verdiyseniz boşluğa hayır yazınız.
1. Yüksek kanama eğilimi (Örneğin küçük yaralanmalarda veya diş tedavisinde) var mı?
2. Vücudunuzda nedensiz çürükler oluşur mu veya kan bağı olan akrabalarınızda çürük gibi belirtiler var mı?
3. Siz/Çocuğunuz kan sulandırıcı ilaç (Örneğin, aspirin) kullanıyor musunuz/kullanıyor mu?
Siz/Çocuğunuz başka bir ilaç kullanıyor musunuz/kullanıyor mu? Kullanıyorsanız/Kullanıyorsa hangi ilacı?
4. Alerji (Örneğin; astım, saman nezlesi) veya aşırı duyarlılık (Örneğin; flaster, lateks, gıda, ilaçlar) var mı?
5. Kalp veya akciğer hastalığınız (Ör. kalp pili, kalp ritim bozukluğu, yüksek tansiyon, astım…) var mı ?
6. Müzmin (kronik) bir hastalığınız (göz tansiyonu, sara, hipertansiyon, diyabet (şeker) hastalığı…) var mı?
7. Tiroit beziniz çok çalışıyor mu? Guatr hastalığınız var mı?
8. Yapay diş (sıkı yapıştırılmamış protez, diş köprüsü veya yapma diş…) veya sallanan dişleriniz var mı?
9. Son altı hafta içinde koruyucu aşı yapıldı mı?
10. Akut (yeni) veya kronik (müzmin) bir enfeksiyon hastalığınız( karaciğer iltihabı, AIDS, verem…) var mı?
11. Doğurganlık yaşındaki bayanlar için: Hamile olabilir misiniz?
12. Sigara ve alkol kullanıyor musunuz? Kullanıyorsanız ne sıklıkla kullanıyorsanız?
……………………………………………………………………………………………………
Hekimin bilgilendirme konuşmasına ait notları:
Hekimin kaşesi ve imzası
Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması:
· Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
· Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
· Tedavi/girişim'den önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
· Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı kullanılabileceği açıklandı.
· Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
· İstemediğim takdirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum.
· Yukarıdakilerin hepsini dikkatlice okudum, anlamadığım yerleri sordum ve doktorum tekrar tekrar ben anlayıncaya kadar anlamadığım kısımları açıkladı.
Yer/Tarih/Saat Hastanın/ Veli/Vasi veya Yakınının imzası:
