GEBELİĞİ ÖNLEYİCİ RAHİM İÇİ ARAÇ (RİA) UYGULAMASI BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

Word Formatında İndirmek İçin Buraya Tıklayınız

GEBELİĞİ ÖNLEYİCİ RAHİM İÇİ ARAÇ (RİA) UYGULAMASI

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU  

BAŞVURU SAHİBİNİN KİMLİK BİLGİLERİ

Adı - Soyadı:
Doğum Tarihi:
T.C. Kimlik No:

Sayın BAŞVURAN,
Aşağıdaki açıklamalar size yapılacak işlemler hakkında bilgi verecektir.  Riskleri ve yan etkileri hakkında detaylı açıklama yapılacaktır. Bilgilendirmeyi takiben yapılacak işlemle ilgili olarak yazılı onayınız alınacaktır.

Bu formu lütfen dikkatle okuyun

Ø  Gebeliği önleyici etkisi çok yüksektir.

Ø  Uzun süre koruma sağlar.

Ø  RİA çıkarıldığında tekrar gebe kalabilirsiniz. (Doğurganlık hemen geri döner.)

Ø  Sistemik yan etkileri yoktur.

Ø  Cinsel ilişki sırasında hissedilmez ve ağrı yapmaz.

Ø  Emzirme ile etkileşimi yoktur. Emziren anneler de güvenle kullanabilir.

Ø  RİA takıldıktan sonraki ilk 3 ay içinde bir kez ve sonra yılda bir kez sağlık kontrolüne gelmeniz gerekmektedir.

Ø  Rahim İçi Araçların etki süresinin sonunda yenden uygulanması veya çıkarılması için sağlık kuruluşuna gelmeniz gerekmektedir.

Ø  İlk 3-6 ay karnın alt bölgesinde kramp tarzında ağrı yapabilir  

Ø  Adet kanamalarında süre ve miktar olarak 2 katına kadar artma yapabilir

Ø  Adet dönemleri arasında lekelenme olabilir

Ø  Uygulama sırasında rahimde delinme riski olabilir (binde birden azdır).

Ø  Uygulanması ve çıkarılması hafif ağrılı olabilir.

Ø  RİA nın kendiliğinden atılma riski vardır. Rutin kontrollere gidilmelidir.

RAHİM İÇİ ARAÇ (RİA) UYGULANDIKTAN SONRA  

Adet gecikmesi, gebelik kuşkusu, anormal lekelenme ya da kanama, şiddetli karın ağrısı, cinsel ilişki sırasında ağrı, aşırı kanama, anormal akıntı, halsizlik, ateş, titreme, olursa kontrol tarihini beklemeden hemen bir sağlık kurumuna başvurunuz.

BAŞVURU SAHİBİNİN ONAYI

Sağlık personeli tarafından Rahim İçi Araç Uygulaması konusunda detaylı olarak bilgilendirildim. Yapılacak uygulamanın şahsıma ait özel riskleri, yan etkileri ve gerekebilecek diğer girişimler hakkında bütün soruları sordum. Bu işlem sırasında doktorumun kararıyla gerekli görülen diğer ek işlemleri de kabul ediyorum. Kendimi yeteri kadar aydınlanmış ve bilgilenmiş hissediyorum ve Rahim İçi Araç (RİA) uygulaması için rıza gösteriyorum. Okudum ve Anladım,  Kabul ediyorum.

Yakınlık Derecesi:                                            Şahit                                   Aile Hekimi

(Kendisi, Hasta Yakını, Veli, Vasi)                
Tarih

 İmza