Manyetik Rezonans (MR) Hasta Bilgilendirme Formu - MR Onam Formu

MANYETİK REZONANS (MR) ÖNCESİ DİKKATLE OKUNUP,  TETKİKE GİRİLMEDEN ÖNCE İMZALI OLARAK TESLİM EDİLMESİ GEREKLİDİR.

1. KALP PİLİNİZ var ise kesinlikle MR’a giremezsiniz.
2. Üzerinizde MR’a  girerken kredi kartı, telefon kartı, çağrı cihazı, cep telefonu, silah, anahtar, cüzdan, radyo, walkman, saat, hesap makinesi,, cep bilgisayarı gibi metalik cihazların ve aletlerin bulunması gerekmektedir. Mümkünse muayeneye gelmeden önce bu tip eşyalarınızı ve üzerinizdeki metalik olan veya metalik aksesuarı bulunan eşyayı evde bırakın. Kredi kartı ve telefon kartlarınız içeride silinebilir, saatiniz bozulabilir dikkat ediniz.
3. Daha önce olduğunuz ameliyatlardan dolayı vücudunuzda protez, kalp kapağı, metal plak, anevrizma klipsi, cerrahi dikiş materyali veya klips gibi şeyler var ise doktorunuza önceden haber veriniz.
4. İşitme cihazınız var ise MR’a girmeden önce çıkartın, kulak ameliyatı geçirmiş iseniz doktorunuzu bu durumdan haberdar ediniz.
5. Göz içi ve dışı lenslerin pek çoğu ile MR’a girilebilir ancak göz ameliyatı geçirmiş iseniz doktorunuzu bu durumdan haberdar ediniz.
6. Üzerinizde insülin pompası, kateter, kolostomi torbası, idrar sondası, sürekli diyaliz cihazı gibi tıbbi malzemeler ve cihazlar var ise doktorunuza haber veriniz.
7. Makyaj yapmış iseniz tetkike başlamadan önce yada tetkike makyaj yapmadan gelmeniz gereklidir. Kolye, küpe, toka, bilezik ve yüzük gibi kıymetli eşyalarınızı evde bırakınız.
8. MR’ın bugüne kadar gebelikte zararı bir yan etkisi bilimsel olarak gösterilmiş değildir. Ancak önlem olarak GEBELER MR’a alınmamaktadır.
9. Çıkartılabilen diş proteziniz var ise çıkartınız.
10. Eğer kaynak işi ile ilgili iseniz çok küçük metal parçacıklar vücudunuzda olabileceğinden doktorunuza önceden haber veriniz.
11. Tetkikten önce size söylenmedikçe herhangi bir hazırlık  yapmanıza gerek yoktur. Aç kalmanız, herhangi bir ilaç kullanmanız gerekmez. Kullanmakta olduğunuz ilaçlarınızı tetkik günü ve saatinde de kullanabilirsiniz.
12. Hastalığınızın tanınması ve takibi yönünden çok önemli olduğundan önceden yapılmış olan tetkiklerinizi (Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, ultrasonografi, röntgen filmleri gibi) varsa birlikte getiriniz.
13. Verilen randevu saatlerine özen ile uyulması, randevu saatinden 15 dk. önceden randevu yerinde bulunulması, herhangi bir nedenle gelinmeyecekse 0212 XXX XX XX–XXXX veya XXXX no’lu telefonlara haber verilmesi gerekmektedir.

Yapılacak olan MR tetkiki ile tüm riskler tarafıma ayrıntılı olarak anlatıldı. Üzerimde kalp pili, kulak işitme cihazı, damar stenti, anevrizma klipsi, ortopedik protez vb. herhangi bir metal veya ferromanyetik bir cisim bulundurmadığımı, MR tetkiki için uygun olmayan bir durumumun bulunmadığını tetkik ile ilgili tüm riskleri bilerek ve anlayarak üstlendiğimi beyan ve kabul ederim.

ADI ve SOYADI:                                       İMZA:

NOT: CİHAZDA ve SİSTEMDE DOĞACAK ARIZA veya HASTADAN KAYNAKLANAN (çekim yapılırken hareket edilmesi halinde çekimin yenilenmesi, vb.) nedenlerden dolayı FİLM ÇEKİMİNDE ve RAPORLAMADA GECİKMELER OLABİLECEKTİR.


Onam Formunu Word formatında İndirmek İçin Buraya Tıklayınız. 


Alternatif İndirme Adresi İçin Buraya Tıklayınız.