Yenidoğanda hiperbilirubinemi durumunda tedavi seçenekleri;
(1) Kan Değişimi
(2) Fototerapi
(3) Medikal tedavidir.
Son yıllarda etkin ve yoğun fototerapi uygulamaları ve medikal tedavi kombinasyonları ile kan değişimi gereksinimi son derece azalmıştır.
"Amerikan Pediatri Akademisi Hiperbilirubinemi Alt Komitesi"nin term ve terme yakın yenidoğanlarda (>35 hafta) hiperbilirubineminin şiddetine göre müdahale ve önerdiği takip stratejileri Tablo 1'de gösterilmiştir.
Fototerapi:
Fototerapi (FT) de esas meydana gelen olay, bilirubinin foton absorbe etmesidir. En fazla absorbe edilen fotonlar 450nm dalga boyun daki mavi fotonlardır. Daha sonra, 510 nm dalga boyundaki yeşil fotonlar gelir. Absorbe edilen foton ile bilirubin uyarılmış hale dönüşür ancak bu durumda fazla kalamaz ve tekrar eski haline dönebilmek için enerji kaybeder. Bu enerji kaybı 3 şekilde olabilir: 1. Foton emis yonu (floresans): çok nadir olur; 2. Isı üretimi: en sık olan olaydır; 3. Fotokimyasal reaksiyon. İlk iki olay sonucunda bilirubin molekülünde herhangi bir değişiklik olmazken, fotokimyasal reaksiyonlar sonucu bilirubin molekülü değişir. Bu değişiklik de 3 şekilde meydana gelebi lir: 1. Konfigurasyonel (geometrik) izomerizasyon; 2. Yapısal izomerizasyon; 3. Foto oksidasyon. Geometrik izomerizasyon sırasında, dipi- rol halkalarını ortadaki halkalara bağlayan çift bağlardan biri bozulur, dıştaki halka 180 derece döner ve yeniden çift bağ oluşur. Bu şekil de oluşan izomere E izomeri adı verilir. Bu izomerler fotokimyasal olarak reversibldır ve birbirlerine dönüşebilir. İzomerlerin hemen hepsi deri, derialtı ve kapillerler içinde oluşur. Bilirubin albumine bağlı olduğu halde bile bu izomerizasyon devam eder. Suda erir hale gelen bu izomerler plazma ile karaciğere, oradan safraya taşınır. Safra asitleri ile tekrar eski formuna dönerler ve barsaklara atılırlar. Bilirubin eli- minasyonun %80'i geometrik izomerasyon yolu ile olur. Yapısal izomerizasyonda pirol halkası üzerindeki CH=CH2 (vinil) grubu, komşu di ğer pirol halkası ile birleşerek 7 karbonlu yeni bir halka oluşturur. Bu yapıya lumirubin, siklobilirubin veya fotobilirubin II adı verilir. Daha poler olan bu izomerin de suda çözünürlüğü daha fazladır. Lumirubinin önemli bir özelliği irreversibl olması, yani esas bilirubine geri dönememesidir. Bu özelliği nedeniyle, fototerapinin yoğunluğu arttıkça oluşan lumirubin miktarı da artar. Dolayısıyla uzun süreli fototerapi sırasında bilirubinin esas atılma yolu lumirubin olur. Lumirubin oluşumu, bilirubin eliminasyonunda hız kısıtlayıcı basamaktır. Fotooksidasyonun ise in vitro ortamda oldukça etkili olmasına rağ men sarılıklı bir yenidoğandaki etkisi oldukça sınırlıdır. Tek bir oksijen atomunu içeren bu reaksiyon sonucunda biliverdin, dipirol ve monopirol gibi ürünler açığa çıkar ve konjugasyona gerek kal maksızın karaciğer ve dalaktan atılır
(Şekil 1).
Tablo 1. Hiperbiluribineminin şiddetine göre müdahele ve takipte önerilen stratejiler | ||
72 saatten önce şiddetli hiperbiluribinemi | Bilirubin artış hızı ve B:A oranının izlenmesi | Müdaheleler |
TSB>75.prs | TSB>14mg/dl;<0.20 mg/dl/st | Nutrisyonel destek |
TSB>95.prs | TSB >17mg/dl;>0.20 mg/dl/st | Fototerapi |
TSB>98.prs | TSB>20mg/dl;B:A oranı<7.0 | Yoğun fototerapi |
TSB>99.9.prs | TSB >25mg/dl;B:A oranı>7.0 | Yoğunfoto/kan değişimi |
TSB>99.99.prs | TSB>30mg/dl;B:A oranı >7.0 | Yoğun foto/kan değişimi |
Fototerapi için kullanılan ışıkların yeterli fotoizomerizasyon yapabilecek dalga boyuna sahip olması gerekir. Bilirubin en fazla 440-460 nm dalga boyundaki mavi ışığı absorbe eder. Gün ışığının dalga boyu 550-600 nm arasında olduğundan etkisi daha azdır. Mavi ışık kaynağı olarak 420-480 nm arasında ışık yayan "özel ma vi" lambalar kullanılır. Sık kullanılan FT ünitelerinde gün ışığı, so ğuk beyaz, mavi veya "özel mavi" floresan lambalar kullanılmak tadır. Diğer ünitelerde ise tungsten-halojen lambalar radyant ısıtı cının bir parçası veya bağımsız olarak kullanılmaktadır. Son yıllar da yüksek-yoğunluklu galyum nitrit ışık-yayan diyotları kullanan bir sistem geliştirilmiştir. Fiber-optik sistemler ise yüksek-yoğunluklu bir lambadan fiber-optik bir battaniyeye ışık vermektedir. Bu cihazların çoğu mavi-yeşil ışık spektrumunda standart fototerapi için yeterli etkinliktedirler. Hali hazırda en etkili ışık kaynakları özel mavi floresan tüpleri veya özel olarak dizayn edilmiş ışık-yayan di- od ışığıdır (light-emitting diode-LED, Natus Inc, san Carlos CA). Özel mavi floresan lambalar F20T12/BB (General Electric, Westinghouse, Sylvania) veya TL52/20W (Phillips, Eindhoven, The Netherlands) damgası taşımakta olup regüler mavi lambalara (F20T12/B) göre daha fazla ışınım sağlamaktadırlar. Özel mavi lambalar mavi-yeşil spektrumunda ışık sağladıklarından daha et kindirler ve cilde daha iyi penetre olup bilirubin tarafından üst düzeyde emilebilirler.
Etkili fototerapi için de fototerapi lambalarının belirli bir uzaklıkta tutulması gerekir. Işık kaynağının yenidoğana uzaklığı ne kadar az ise özellikle özel mavi lambaların etkinliği o kadar artmaktadır. Bunun için bebeğe küvözde değil kotta iken FT uygulamak floresan lambaları daha fazla yakınlaştırma olanağı verdiğinden daha uygundur. Bebeği çıplak olarak yatırıp lambalar 10 cm'ye kadar yakınlaştırılabi- lir. Ancak halojen fototerapi lambalarının ısı yanıklarına yol açma riski daha fazla olduğu için hastaya olan uzaklığına dikkat etmek gerekir. Fototerapinin etkili olmasında rol oynayan bir diğer faktör, bebeğin yüzey alanıdır (Tablo 2). Bebeğin hem altına hem de üstüne özel mavi floresan lambaların yerleştirildiği sistemler geliştirilmiştir (BiliBassinet, Olympic Medical, Seattle,WA). Diğer bir seçenek fototerapi lambalarını bebeğin üstüne, fiberoptik petleri altına yerleştirmektir. Bilirubin düzeyi çok yüksekse fototerapi uygulanan yüzey alanını mümkün olduğu kadar genişletmek gerekir, bunun için bebek kotunun çevresi beyaz örtü veya aluminyum folyo ile kaplanabilir.
Çoğunlukla alt bezinin kaldırılması gerekmezse de kan değişimine yakın TSB değerlerinde bilirubin değerlerinde önemli bir azalma elde edilinceye kadar bez çıkarılabilir.
Bilirubin düzeyleri aşırı derecede yüksekse (>30 mg/dl) ve yoğun FT uygulanıyorsa birkaç saat içinde 10 mg/dl'ye varan azalma ve ilk 4-8 saat içinde en az 0.5-1 mg/dl'lik bir azalma beklenebilir. 35 haftadan büyük yenidoğanlarda FT'ye başlandıktan sonraki 24 saat içinde başlangıç bilirubin değerinde %30-40 lık bir azalma olur. En belirgin azalma ilk 4-6 saat içinde gerçekleşir. Standart FT üniteleri ise ilk 24 saat içinde başlangıç bilirubin değerlerinden %6-20'lik bir azalma sağlarlar.
İntermittan ve kontinü FT uygulamalarını karşılaştıran çalışmaların sunuçları çelişkilidir. FT'ye beslenme ve ebeveyn ziyareti sırasında ara verilebilir. Ancak TSB değerleri kan değişimi sınırına yakınsa kontinü FT gerekebilir.
Fazla sıvı vermenin bilirubin düzeyini etkilediğine dair bir kanıt yoktur. Yüksek bilirubin düzeyleri ile başvuran bazı yenidoğanlar aynı zamanda hafif dehidrate olduklarından sıvı desteğine ihtiyaç duyarlar. TSB değerlerinde azalmaya yol açacak foto yan ürünleri idrar ve safra ile atıldıklarından yeterli hidrasyonun sağlanması FT etkinliği açısından yararlı gibi gözükse de rutin IV sıvı desteği dehidratasyon bulguları yoksa gereksizdir.
Fototerapiye ne zaman son verileceği konusunda bir standart bulunmamaktadır. Hastaneden taburcu edildikten sonra sarılık nedeniyle tekrar yatırılan (genellikle TSB => 18 mg/dl) bebeklerde TSB değeri 13-14 mg/dl'nin altına düşünce FT'ye son verilebilir. Reboundu gözlemlemek için taburculuk geciktirilmemelidir. Ancak hemolitik hastalık için (direkt Coombs pozitif) veya erken FT uygulanmışsa ve bebek 3-4 günlük olmadan FT'ye son verilmişse taburcu olduktan sonra 24 saat içinde bilirubin takibi yapılmalıdır.
Otuz yılı aşkın bir süreden beri çok yaygın olarak kullanılan fototerapi genel olarak etkili ve güvenilir bir tedavidir ve pek az yan etkisi bulunmaktadır. En önemli ancak nadir klinik komplikasyonlar kolestatik sarılıklı yenidoğanlarda ortaya çıkar. Bu bebeklere FT uygulandığında serum, idrar ve deri rengi kahverengi-bronz bir renk alır (bronz bebek sendromu). Özellikle kolestatik sarılığı olanlarda muhtemelen porfirinlerin birikimine bağlı geliştiği düşünülmektedir. Eğer FT gereksinimi varsa direkt hiperbilirubineminin varlığı kontendikasyon oluşturmaz. Bu durum özellikle hasta yenidoğanlarda önemlidir. FT ürünleri safra yoluyla atıldığında kolestaz FT'nin etkinliğini azaltacaktır.. Bununla birlikte direkt hiperbilirubinemili bebekler FT'ye bir miktar yanıt verirler. Bronz bebek sendromu gelişen ve FT almakta olan bebekler için TSB değeri yoğun FT gerektiriyorsa FT hızlı etkili olamayacağından kan değişimi düşünülmelidir. Kan değişimi kararı verirken direkt bilirubinin totalden çıkarılmaması gerektiği unutulmamalıdır.
Fototerapinin tek kontrendike olduğu hastalık konjenital eritropoetik porfiridir. Hemoliz, splenomegali ve kırmızı renkli idrarın bulunduğu bu hastalıkta ışık, ağır büllöz lezyonlara ve hemolize yol açarak ölüme neden olabilir.
" Amerikan Pediatri Akademisi Hiperbilirubinemi Alt Komitesi"nin hastaneye yatışı yapılmış 35 hafta ve daha büyük yenidoğanlarda önerdiği fototerapi protokolü Şekil 1'de verilmiştir. Bu rehberlerin hazırlanmasında kısıtlı sayıda olan kanıtlar temel alınmış olup yaklaşık değerler olarak düzeyler verilmiştir. Her bir kategorideki değerler aşıldığında yoğun fototerapi uygulaması önerilmektedir. "Yoğun fototerapi" mavi-yeşil ışık spektrumunda ( dalga boyu yaklaşık 430-490 nm) ve en az 30 uW/cm2/nm gücünde lambalar kullanılarak yapılan uygulamadır.
Kan Değişimi
Hiperbilirubinemiye bağlı ensefalopatinin önlenebilmesi için yapılacak acil girişim kan değişimidir. Kan değişimi (KD) ile bebeğin eriero- sitlerinin %85'den fazlası yenilenirken, serum bilirubin değerleri de yaklaşık %50 düşürülmüş olur.
Akut bilirubin ensefalopatisi (ABE) nin spesifik bulguları tanımlandıktan sonra, terapinin amacı bilirubin düzeyinin hızlı, seri ve güvenli bir şekilde düşürülmesidir. Bunun için; kan değişimi yapılmalıdır, beyin hasarının minimale indirilebilmesi, semptomatik yenidoğanda biliru- binin hızlı ve etkili bir şekilde klirensinin düşmesi için kan değişiminin riski, ABE'nin potansiyel riski ile karşılaştırılmalıdır. Acil kan değişimi hazırlığı yapılırken, fototerapi ile bilirubin düzeyi >0.5 mg/dl/st düşecek şekilde olmalıdır. ABE'si olan bebekler, yoğun fototerapi >30 pwat/cmÇ/nm ile tedavi edilmelidir.
Kan değişimi, (1) bilirubin düzeyini hızla azaltır, (2) antikorla kaplı eritrositleri uzaklaştırır, (3) varsa anemiyi düzeltir. KD, bir izovolemik prosedür gibi arteryel yoldan alınıp aynı zamanda venöz yol ile infüzyon yapılmalıdır. İki kat volüm (170 ml/kg) idealdir, fakat yapılmasında teknik zorluklar oluşursa, yoğun fototerapi ile desteklenerek tek volumle de kan değişimi yapılabilir. Tüm bu işlemler 3-4 saat içinde tamamlanmalıdır. ABE'nin spesifik bulguları olmadığı fakat, belirgin nörotoksisite kaygısı olduğu zaman da kan değişimi göz önünde bulundurulmalıdır. Bir diğer deyişle:TSB düzeyi > 30 mg/dl; yoğun fototerapiye rağmen TSB düzeyinde 0.5 mg/dl/saat'den daha az düşüş ya da 4 saat içinde 2 mg/dl'den daha az bir düşüşe neden olursa ya da yenidoğanın işitmesi genel olarak iyi iken ABR'de işitmede problem varsa düşünülmelidir. Kan değişimi yapılmadan önce, albümin infüzyonu (1 gr/kg) yapılabilir, özellikle albümin düzeyi düşük ise (<3.4 g/dl); veya hiperbilirubinemi ABO veya Rh uyuşmazlığına bağlı ise immunglobulin (IVIG) desteği yapılabilir.
Şekil 2. Hastaneye yatışı yapılmış >35 hafta yenidoğanlarda önerilen fototerapi protokolü
- Total bilirubin değerlerini kullan, direkt bilirubin değerini çıkartma.
- Risk faktörleri: izoimmün hemolitik anemi, G6PD eksikliği, asfiksi, belirgin letarji, vücut ısısı düzensizliği, asidoz, < 3g/dL albumin
- 35-37 6/7 haftalık sağlıklı YD'lar için orta risk çizgisi etrafındaki TB seviyeleri kullanılabilir
- 35 haftaya yakın olanlara daha düşük seviyedeki bilirubin seviyeleri, 37 6/7 haftaya yakın olanlara daha yüksek TB seviyeleri kullanılabilir.
Rh Uyuşmazlığında kan değişiminde kullanılacak kan gubu
Anne | Çocuk | 1. seçenek | 2. seçenek | 3. seçenek |
A Rh (-) | A Rh (+) | A Rh (-) | O Rh (-) | Yok |
B Rh (-) | B Rh (+) | B Rh (-) | O Rh (-) | Yok |
AB RH (-) | B Rh (+) | B Rh (-) | O Rh (-) | Yok |
AB RH (-) | A Rh (+) | A Rh (-) | O Rh (-) | Yok |
AB RH (-) | AB Rh (+) | AB RH (-) | A Rh (-),B Rh (-) | O Rh (-) |
O Rh (-) | O Rh (+) | O Rh (-) | Yok | Yok |
O Rh (-) | A Rh (+) B Rh (+) AB Rh (+) | O Rh (-) | Bebeğin kan grubu | Yok |
A Rh (-) | AB Rh (+) | A Rh (-) | O Rh (-) | AB Rh (-) |
B Rh (-) | AB Rh (+) | B Rh (-) | O Rh (-) | AB Rh (-) |
A Rh (-) | B Rh (+) | O Rh (-) | B Rh (-) | Yok |
B Rh (-) | A Rh (+) | O Rh (-) | A Rh (-) | Yok |
Rh (-) |
Tek hacimli kan değişimi sonrası eritrositlerin %63'ü, çift hacim sonrası %87'si, 3 hacim sonrası ise %95'i değişmiş olur. Kan değişimi için sıklıkla en fazla 5 günlük ya da <72 saatlik olan asit sitrat dekstrozlu taze tam kan kullanılır. Olanak dahilinde ise nadir ancak ciddi bir durum olan "graft versus host disease" in önlenmesi için ışınlanmalıdır.
Kan değişimi için seçilecek kan grubu, hemolitik hastalığın cinsine göre değişir. Rh uyusmazlığına bağlı hastalarda ABO grubu uygun Rh negatif kan kullanılır. ABO uyuşmazlığında ise 0 grubu, bebeğin Rh grubuna uygun kan kullanılır.
Yenidoğanda kan değişimi genellikle göbek veninden veya pe- riferik bir venden yapılır. Kateter olarak 5 Fr veya 8 Fr kateterler kullanılabilir. Kateter kanın rahat rahat alınıp verilebileceği bir derinliğe kadar ilerletildikten sonra ucuna 4 yollu musluk takılır. Bir yol taze kanın gelişi, bir yol bebekten alınan kanın atılmasi için kullanılır. Term yenidoğanlarda kanın 10 ml, çok düşük doğum tartılı bebeklerde ise 5 ml alınıp verilmesi yeterli olur. Hemodinamik dengesizlikleri önleyebilmek için bu işlem yavaş yapılmalıdır. Yavaş yapılan kan değişiminde her alıp verme 3-5 dakika sürer.
ABO uyuşmazlığında kan değişiminde kullanılacak kan grubu
Bebekten alınan ilk 10 ml kan, biyokimyasal inceleme için laboratuara gönderilirken, son 10 ml kan da aynı amaçla kullanılır. Bu kanlarda hematokrit, bilirubin, sodyum, potasyum, kalsiyum, kan şekeri ve bebek oksijen alıyorsa pH bakılır. Profilaktik antibiyotik kullanılmasına gerek yoktur. Banka kanında bulunan sitrat, iyonize kalsiyum ve magnezyumu bağladığı için kan değişimi sırasında hipomagnezemi ve hipokalsemi gelişse de kalsiyum uygulamasının iyonize kalsiyum düzeyini çok fazla etkilemediği ve kalsiyum verilmeyen yenidoğanlarda da yan etki gözlemlenmediği gösterilmiştir. Sitrat fostat dekstroz içinde 300-350 mg/dl glukoz bulunur ve kan değişimi sırasında insulin sekresyonu uyarılabilir ve rebound hipoglisemi gelişebilir, bir kaç saat kan şekeri takibinin yapılması faydalı olur.
Deneyimli ellerde yapılan kan değişimin mortalite ve morbiditesi son derece azdır. Kan değişimi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar, kana bağlı, katetere bağlı ve işleme bağlı olmak üzere 3 ana başlıkta incelenebilir. Kana bağlı komplikasyonlar; aşırı heparinizasyon, graft versus host hastalığı, hemoliz, hiperpotasemi ve aritmi, hipoglisemi, hipokalsemi ve tetani, metabolik asidoz, hemoglobin S içeren hücrelerin oraklaşması, trombositopeni, enfeksiyon bulaşması (hepatit, CMV,HIV, bakteriler vb); Katetere bağlı komplikasyonlar; kalp aritmileri, emboli, enfeksiyon (sepsis, omfa- lit, tromboflebit, karaciğer absesi), intravasküler kateter kay- bı,nekrotizan enterokolit, periferik iskemi ve nekroz, renovasküler hipertansiyon, tromboz,damar perforasyonu; İşleme bağlı komplikasyonlar; kanama, hava embolisi, mekanik, termal veya osmotik eritrosit hasarına bağlı hemoliz, hipotermi, intrakranial kanama, hipo/hipervolemi, trombositopenidir.
Şekil 3. 35 hafta ve daha büyük yenidoğanlarda kan değişimi protokolü
• Kesik kesik çizgiler ilk 24 saatteki klinik durumun ve fototerapiye verilen cevabın oldukça değişken olmasından dolayı belirsizliği ifade eder.
• YD'da akut bilirubin ensefalopati bulguları (hipertoni, retrokollis, ateş, opistotonus, tiz sesli ağlama) görülürse veya TB seviyesi bu çizgilerden ?5 mg/dl ise acil kan değişimi uygulanmalıdır.
• Risk faktörleri: izoimmüm hemolitik anemi, G6PD eksikliği, asfiksi, belirgin laterji, vücut ısısı düzensizliği, asidoz, sepsis
• Albumin seviyesini ölç ve B/A oranına(bilirubin/albumin) bak(aşağıda verilmiştir).
• Total bilirubin seviyesini kullan ,direkt bilirubin değerini çıkartma
• D sağlıklı, ve 35-36 6/7 haftalık (median risk) ise gerçek gestasyonel yaşını temel alan kan değişim TB değerlerini kişiselleştir
• Total bilirubin değerlerini kullan, direkt bilirubin değerini çıkartma.
• Risk faktörleri: izoimmün hemolitik anemi, G6PD eksikliği, asfiksi, belirgin letarji, vücut ısısı düzensizliği, asidoz, < 3g/dL albumin
• 35-37 6/7 haftalık sağlıklı YD'lar için orta risk çizgisi etrafındaki TB seviyeleri kullanılabilir.
Tedavi yaklaşımını değiştiren özel durumlar şunlardır: (1) ABE bulguları varsa acil kan değişimi kararı (2) Önceki kan değişiminin ciddi komplikasyonları, kardiyovasküler, pıhtılaşma sorunları, potansiyel GVHD, umbilikal damarın kullanılamaması (omfalosel vs) varsa kan değişimi yerine erken ve proflaktik fototerapi (3) Bilirubinin hızla yükselmesi > 0.5-1 mg/dl/saat, bilirubin azalmasına karşın Hct'de düşme , kan değişimine yakın değerlerde >36 saat per- sistans varsa erken kan değişimi kararı alınır.
"Amerikan Pediatri Akademisi Hiperbilirubinemi Alt Komitesinin hastaneye yatışı yapılmış 35 hafta ve daha büyük yenidoğanlarda önerdiği kan değişimi protokolü Şekil 2'de verilmiştir.
Preterm ve Düşük Doğum Tart>l> Yenidoğanlar: Düşük doğum tartılı ve prematüre yenidoğanlara güvenli sayılabilecek bilirubin düzeyleri bilinmemektedir. Kısıtlı veriler temel alınarak hazırlanan düşük doğum tartılı ve preterm yenidoğanlarda fototerapi ve kan değişim protokolleri Tablo 3, 4 ve 5'de verilmiştir.
Medikal Tedaviler: Neonatal hiperbilirubinemide kullanılan medikal tedavi yöntemleri ve etki mekanizmaları Tablo 6'da gösterilmiştir.
İntravenoz immünoglobulin: Rh izoimmünizasyonu olan yenidoğanlarda doğumdan hemen sonra yüksek doz (0.5-0..8 gr/kg) 3 gün süre ile intravenoz immünoglobulin (IVIG) kullanılması bilirubin yükselme hızını yavaşlattığı gibi maksimum bilirubin düzeylerini de düşürerek kan değişimi ihtiyacını azaltır. Antikorla kaplı eritrositlerin yıkımı retiküloendotelyal sistemde antikora bağımlı lizis yoluyla olur. IVIG, retikuloendotelyal sistem hücrelerindeki Fc reseptörlerini bloke ederek eritrositlerin bu hücrelerle temasını ve hemo- lizini önler. ABO uygunsuzluğu vakalarında da IVIG kullanımının yararlı olabileceği bildirilmiştir. IVIG tedavisinin yan etkisi gözlenmemiştir ve kan değişimi gibi invaziv ve komplikasyonlara yol açabilecek bir uygulamayı anlamlı şekilde azalttığı için Rh izoimmünizasyonu vakalarında giderek daha fazla tercih edilmektedir.
J1L
Metalloporfirinler: Hem oksijenaz enzimini kompetetif olarak inhibe ederler. Kalay-protoporfirin (SnPP) ve kalay-mezoporfirin (SnMP) en etkili olanlarıdır. Bilirubin yapımı azalır, hem ise safraya sekrete edilir. Koruyucu olarak 1-6 pmol/kg olarak yaşamın ilk 24 saatinde kullanılır. Tek bir yüksek doz (6 pmol/kg ) uygulamanın term ve terme yakın yenidoğanlarda özel mavi ışık FT'den daha etkili olduğu saptanmıştır. G6PDH eksikliği olanlarda hiperbilirubineminin kontrolunda da etkili olduğu gösterilmiştir. Bilirubin düzeylerini , FT ihtiyacını ve hastanede kalım süresini azaltmaktaysa da uzun süreli nörogelişimsel sonuçları ve cildin foto duyarlılığı konusunda elde bir veri bulunmamaktadır.
Fenobarbital: Bilinen en etkili hepatik enzim uyarıcısıdır. Bili- rubinin dolaşımdan alınımı, hepatosit içersinde bağlanma ve de-polanması, glukuronik asitle konjugasyonu, safraya ekskresyon safhalarına etkilidir. 5 gün süreyle 5 mg/kg/gün verilir. Tedaviye başlanmasının 3 . günden itibaren TB düzeyini azaltır. Maksimum etki tedavinin 5. gününde gözlenir.
Antenatal dönemde doğumdan 10 gün önce anneye verilen 100 mg fenobarbitalin yenidoğan bebekte hiperbilirubinemiyi % 50 oranında azalttığı saptanmıştır. Ancak antenatal fenobarbitalin uzun dönemdeki etkileri tam olarak bilinmemektedir. Crigler-Naj- jar sendromu tip I ile tip II arasındaki ayırım hiperbilirubineminin fenobarbitale olan cevabı ile saptanabilir. Crigler-Najjar tip II de > 60 mg/gün dozunda fenobarbitale cevap vardır ve TSB seviyesi düşer. Prematürelerde fenobarbitalin etkisi çok daha azdır. Fototerapiyle birlikte fenobarbital kullanılmasının yalnızca fototerapi kullanılmasına karşı bir üstünlüğü yoktur.
Şilofibrat: Glukuronil transferaz aktivitesini arttırarak bilirubinin eliminasyonunu hızlandırır.
Fenobarbitalden daha etkilidir, 50 mg/kg tek doz uygulama ile 6 saat içersinde bilirubinin klirensini %100 artırır.
Agar: Bağırsak içindeki bilirubin bağlayarak enterohepatik dolaşımı önler. 48-140 saat arasındaki hiperbilirubinemili term yeni- doğanlara 6 saatlik aralarla 500 mg agar verilmesiyle hem bilirubin düzeyi düşer hem de fototerapinin düzeyi azalır.
Prof.Dr.Betül Acunaş
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı, Edirne,
--> YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ANA SAYFASINA DÖN <--
