Ek–1
İLAÇ KULLANIM RAPORU
………………………. HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİ/ MESUL MÜDÜRLÜĞÜ
| Hastanın Adı Soyadı: | Muayene Tarihi: |
| T.C. Kimlik Numarası: | Bilgi İşlem No: |
| Sosyal Güvencesi/ Kurumu: | Poliklinik: |
| Sicil No: | Protokol Defter No: |
TANI(LAR)*:
İLAÇLAR**:
Hastanın yukarıda belirtilen hastalığı ile ilgili sıralanan etken maddeli ilaçlarını …………… süre ile kullanması gerekmektedir.
| Hekim-Kaşe-İmza | Başhekim-Mühür-İmza |
Açıklama:
* Tebliğ eki “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesine (Ek–2) uygun olmayan tanı ve ilaç eşleşmelerinde hastaya reçete edilen ilaçlar, katkı payından muaf olmayacaktır.
** İlaçların etken madde ismi yazılacaktır.
İlaç raporunu alternatif olarak BURAYA TIKLAYARAK da indirebilirsiniz.
