YENİDOĞAN TRANSPORTUNUN İLKELERİ
Yenidoğan transportu, genellikle, hasta yenidoğanın donanımlı bir ambulans ve eğitimli bir sağlık ekibi ile üst düzey yenidoğan merkezine iletilmesi olarak tanımlanır. Ancak yenidoğanlar, görüntüleme, konsültasyon, operasyon gibi amaçlarla da hastane içi veya hastaneler arasında transport edilebilirler. Üst düzeyde bakımı tamamlanan yenidoğanın bir alt düzeye nakli de, yenidoğan transport içinde yer alır. Bebek ölümlerinin % 60’ının yenidoğan döneminde olduğu bilinmektedir. Bu ölümlerin %80’ini ilk hafta ölümleri, ilk hafta ölümlerinin %40’ını ilk 24 saat ölümleri oluşturmaktadır. Bu nedenle, özellikle hasta yenidoğanın acil transportu, mortalite ve morbiditelerin önlenmesi açısından büyük önem taşımaktadır.
Yenidoğan transportu ilk kez 20. Yüzyılın başında başlamış ve bu amaçla transport küvözler geliştirilmiştir. Daha sonra gelişen teknolojiye paralel olarak özel donanımlı ambulanslar, helikopter ve uçaklar da yenidoğan transportunda kullanılmaya başlanmıştır.
Her ne amaçla olursa olsun, yenidoğan transportu esnasındaki temel amaçlar şu şekilde sıralanabilir:
• Hastayı stabilize edip daha fazla kötüleşmesini önlemek
• Hastayı, daha iyi bakılacağı merkeze ulaştırmak
• Seyahat sırasındaki risklere rağmen, hastaya, gideceği ünitedekine benzer bir bakım sağlamak
daha fazla kötüleşmesini önlemek .
Bu amaçlara ulaşabilmek için, yenidoğanlarda problemler önceden tahmin edilmeli, yenidoğanlara zamanında optimal yaklaşım yapılmalı ve sağlık personeli düzeyi, teknolojik donanım, alt yapı vb. doğrultusunda yenidoğana yaklaşım standartları belirlenmelidir.
Yenidoğan Transport Ekibi şu kişilerden oluşur: Neonatolog, neonatoloji yan dal asistanı, pediatri uzmanı-asistanı, Transport hemşiresi, YYBÜ hemşireleri , Solunum terapistleri, Yardımcı sağlık personeli , Acil tıbbi teknisyen. Bu kişilerin hepsi aynı anda görev almayabilir ve hastanın özelliğine göre ekibe katılırlar. Transport ekibinde yer alacak kişilerin tıbbi yetenekleri kadar, hastalar, hasta sahipleri ve diğer sağlık personeliyle iletişimi iyi, transport konusunda eğitimli, yoğun bakım bilen, transport aletlerini tanıyan, kullanabilen, transportun fizyolojik etkilerini bilen ve fizik kondisyonu iyi, dayanıklı kişilerden seçilmesi önemlidir.
Transportun organizasyonu aşamasında yapılması gerekenler şunlardır:
• Maternal ve neonatal transport nedenleri belirlenmelidir
• Transport kararını kimin nasıl alacağı belirlenmelidir.
• Transport ekibi oluşturulmalıdır
• Eşgüdümlü ekip çalışması sağlanmalıdır
• Düzenli aralıklarla hizmet içi eğitim yapılmalıdır
• Düzenli veri analizi yapılmalıdır
TRANSPORT ŞEKLİ
Transportun şekli, gidilecek yerin uzaklığı, hastalığın ciddiyeti, acil girişim gerekliliği (cerrahi,kardiak) ve maliyetine göre değişir. Transport, kara ambulansı, helicopter veya uçakla yapılabilir.
Ambulans, genellikle 150 km’den daha kısa mesafeler için en uygun transport aracıdır. En önemli avantajları, hastayı kapıdan-kapıya götürebilmesidir. Personel eğitimi kolaydır, hava şartlarından çok fazla etkilenmez, ucuzdur ve kolay bulunur, bebek aileyle birlikte gidilebilir ve eğer transport sırasında olağanüstü bir durum olursa en yakın hastaneye gitme olanağı olabilir. Buna karşılık, dezavantajları arasında eğer mesafe uzunsa transportun uzaması, araç tutması, trafik sıkışıklığında zaman kaybetme, titreşim ve gürültü olması (75 db) ve ilave akü taşıma gerekliliği sayılabilir. Ayrıca dar bir mekan içinde ve seyir esnasında hastaya girişim olanakları sınırlı ve zor olabilir, yeterli aspirasyon ve ventilasyon olanağı olmayabilir.
Transporta başlamadan önce, ailenin bilgilendirilmesi ihmal edilmemelidir. Bilgilendirmenin yanı sıra, bebek, transport öncesi aileye mutlaka gösterilmeli, uygunsa, bebeğin fotoğrafı aileye verilmelidir. Bu arada, kabul eden hastanenin ilgili telefonları verilmelidir
TRANSPORT İÇİN GEREKLİ DONANIM
1.Temel araçlar
Transport aracı (ambulans, helikopter vb)
Transport küvözü
Ventilatör (küvöze monte edilen)
Oksijen ve hava kaynağı
Gaz karıştırıcı
İnfüzyon pompası
Taşınabilir aspirasyon aleti
• Transport Küvözü
¨ Çift duvarlı olmalı
¨ Ayarlanabilen oksijen sistemine sahip olmalı
¨ Kuvöz içi ısısı kontrol edilebilmeli
¨ Akü ile çalışabilmeli
¨ Kuvöz içinde bebek görülebilir olmalı
¨ Hafif olmalı
¨ Bebeğe ulaşılabilme kolay olmalı
¨ Ventilatör, monitör ve infüzyon pompaları monte edilebilmeli
2.Monitörizasyon
Kalp hızı, solunum sayısı monitörü
Satürasyon monitörü
Kan basıncı monitörü
Isı monitörü
Steteskop, kan basıncı manşonu
Elektrod
3.İlaçlar ve serumlar
İntravenöz sıvı setleri, enjektörler
Serum fizyolojik, %5, %10, %20 dekstroz
Adrenalin 1:10000
Sodyum bikarbonat
Kalsiyum glukonat
Dopamin, dobutamin, aminofilin
3.İlaçlar ve serumlar
Midazolam
Morfin, nalokson
Kürar
Fenobarbital, fenitoin
Sürfaktan
4.Diğer aletler
Hava kesesi (250- 750 ml)
Maskeler (her boyda, yastıklı)
Laringoskop ve bıçaklar (0, 1, 2 no’lu)
Endotrakeal tüpler (No: 2.5, 3, 3.5, 4, kafsız)
Nazogastrik sondalar (No: 6, 8, 10)
Aspirasyon sondaları (No: 6, 8, 10)
4.Diğer aletler
Angiocath (No: 22, 24)
Umbilikal damar kateterleri (No: 3.5, 5)
Göbek klempi
Toraks tüpü
Bistüri, flaster, makas
Bebek bezi, battaniye
Batarya ile çalışabilen malzemeler
- Transport küvözü
- Monitör
Ventilatör
IV Pompalar
Aspiratör
Taşınabilir oksijen kaynağı
Taşınabilir güç kaynağı
Transportta kullanılacak tüm aletler kolay taşınabilir ve temizlenebilir olmalı, elektromanyetik alandan etkilenmemeli, titreşime, ısıya ve basınca bağlı değişikliklerden etkilenmemelidir. Sedye/transport küvöz, ambulans ile uyumlu olmalı, sSedye/transport küvöz üzerinde monitor, enjektör pompaları, ventilatör ve oksijen tüpleri taşınabilmelidir. Mümkün olduğu kadar çok teçhizat, hasta düzeyinin altına konmalıdır. Serum askıları gibi hastaya ulaşımı engelleyen cisimler olmamalıdır. Ambulans ve hastane teçhizatları uyumlu olmalı, tüm aletler dayanıklı, sağlam ve hafif olmalıdır. Elektrikli aletler aküyle çalışabilmelidir. Monitörler, okunabilir olmalı, sesli ve görsel alarm olmalıdır. Transport sırasında yerçekimi etkisiyle kullanılan serumlar güvenilmezdir, pompalar kullanılmalı, hastanın altında yer alıyorsa, anti-sifon aparat takılmalıdır. Transporta başlamadan önce, acil durumda kullanılacak cep telefonu, iletişim numaraları, para, kredi kartları vb. hazır olmalıdır.
GÖREV VE SORUMLULUKLAR
A) Sevk Eden Birimin Görev ve Sorumlulukları
Yüksek riskli yenidoğanın saptanması, neonatolog ile konsültasyonu ve buna dayanarak transport kararının verilmesi, sevk eden birimin görev ve sorumluluğundadır. Bu karar alındıktan sonra yapılacak en önemli iş, yenidoğanın stabilize edilmesidir. Bu amaçla yapılacak girişimlerde şu noktalara dikkat edilmelidir:
Vital bulguların (solunum, kalp, dolaşım, vücut ısısı,) stabilizasyonu
Sıvı elektrolit replasmanının sağlanması
Metabolik homeostazis (Glukoz, kalsiyum…vb) sağlaması
Asit baz dengesinin düzenlenmesi
Hematolojik stabilitenin denetlenmesi
Enfeksiyonlardan koruyucu önlemlerin alınması
Cerrahi özel durumlara uygun yaklaşım
B) Transport Ekibinin Görev ve Sorumlulukları
Transport ekibi, çağrı gelen merkeze uygun transport aracı ile en kısa sürede ulaşmalıdır. Ulaştıktan sonra, sorumlu hekimle görüşmeli, hastaya ilişkin anne ve bebek kayıtlarını almalıdır. Bu kayıtlar arasında prenatal ve doğum ile ilgili bilgilerin yanı sıra, postnatal döneme ilişkin olarak doğumhanede resusitasyon yapılıp yapılmadığı, vital bulguları, laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri, uygulanan tedaviler öğrenilmeli ve gerekli kayıtlar alınmalıdır.Gerekirse riskli yenioğanın fizik muayenesi yapılmalıdır. Bebeğin ilk stabilizasyonu sağlandıktan sonra, transport esnasında da bebek stabil tutulmalıdır. Bu kapsamda bebek, hipotermi, hipotansiyon, hipoglisemi, hipoksi ve hiperkarbiden korunmalıdır. Transport sırasında saptanan yeni sorunların neonatolog ile konsülte edilmelidir. Yapılan tüm uygulamalar eksiksiz kayda alınmalıdır. Hasta kabul eden hastaneye teslimi sırasındaki vital bulguların kaydı ihmal edilmemelidir.
Cerrahi hastalığı olan yenidoğanların transportu
(Açık) Meningomyelosel : Lezyondan kültür alıp, serum fizyolojikli gaz bezi ile kapatılmalıdır. Hasta yüzüstü yatırılmalıdır. Eğer hidrosefali varsa, artmış kafa içi basıncı yönünden hasta sürekli değerlendirilmelidir.
Ağız içi kitle (teratom, ranula, duplikasyon kisti): Transport sırasındaki temel hedef hava yolu
açıklığının ve devamlılığının sağlanmasıdır. Bu nedenle hasta yan yatırılarak transport sağlanmalıdır.
Servikal kitle: Buradaki temel hedef de hava yolu açıklığının ve devamlılığının sağlanmasıdır. Hasta lezyon tarafına yatırılarak taşınmalıdır.
Diyafragma hernisi : Tanı konan hastalarda öncelikle nazogastrik sonda takılarak gastrointestinal dekompresyon sağlanmalıdır. Bu hastalara nazal CPAP kesinlikle uygulanmaz. Eğersolunum sıkıntısı varsa, hasta entübe edilmeli ve mekanik ventilasyon başlanmalıdır. Hasta sol yana yatırmalıdır. Dolaşımın devamlılığı sağlanmalıdır. Sık kan gazı bakılacağı için intraarteryel kateter konulması faydalıdır. Hastada pnömotoraks ve persistan pulmoner hipertansiyon gelişme riski yüksek olduğu için, bu açılardan takip edilmelidir.
Özofagus atrezisi : Tanı konan hastalarda üst poşun sürekli aspirasyonu ile sık oral aspirasyon yapılmalıdır. Hasta yarı oturur veya Prone Pozisyonda yatırılmalıdır. Eğer hasta ameliyat sonrası transport ediliyorsa, nazogastrik tüp ile dekompresyon yapılmalıdır. İdrar ve Gaita çıkış takibi ihmal edilmemelidir. Eğer varsa stoma bakımı yapılmalıdır.
NEK ve perforasyon : Solunum ve dolaşımın devamlılığı sağlanmalıdır. Nazogastrik dekompresyona devam edilir. Batın drenajı yapılıyorsa, gerekli önlemler alınmalıdır.
Omfalosel, gastroşizis : Hasta hipotermiden korunmalıdır. Lezyonun üzeri serum fizyolojikli steril kompres ile kapatılmalı ve temiz bir poşet içine alınmalıdır. Hasta beslenemediği için hipoglisemiden korunmalıdır. Nazogastrik dekompresyona devam edilir. Gaita ve idrar çıkışı takibi yapılır. Hasta sürekli monitorize edilmeli ve sağ yan pozisyonda tutulmalıdır.
Sakrokoksigeal teratom: Hastada rüptür Tehlikesi olduğu bilinmelidir. Eğer hasta postoperatif dönemde transport ediliyorsa, pansumanına dikkat edilmeli, idrar, gaita çıkışı takibi yapılmalıdır. Tümör içine kanama olabileceği için ani bozulmalara ve hipotansiyona karşı dikkatli olunmalıdır.
C) Kabul Eden Hastanenin Görev ve Sorumlulukları
Transport organizasyonunun yönetimi kabul eden hastane (üst merkez) tarafından verilir. Transport kararı verilen hasta için hastane belirlenir. Transport öncesi ve sırasında yenidoğan stabilizasyonunun yönetimi yapılır. Hastanın giriş anındaki fizik muayene bulguları, vital bulguları, laboratuvar ve radyolojik sonuçlarının değerlendirilmesi ve kaydedilmesi sağlanır, hasta ile ilgili ekler eksiksiz teslim alınır. Transport eden hastaneye transport ekibi ile gönderilmek üzere geri bildirim raporu hazırlanır.
D) Tıbbi Direktör ve Ekibinin Sorumlulukları
Transporttan sorumlu tıbbi direktör, rejyonalizasyon hizmetleri doğrultusunda standart ve uygun yenidoğan transport protokolünü belirler. Tüm iletişim sistemlerinin uyumlu çalışmasını denetler. Tüm ekiplerin eğitimininin koordine eder. İl sağlık müdürlüğü’ne geri bildirimde bulunur. Tıbbi direktör, transport kararının aldıktan sonra, Boş yatak durumu ve Bebeğin klinik sorununa göre gönderilecek hastaneyi belirler.
Sağlıklı bir organizasyon yapılabilmesi için:
• Transport endikasyonları belirlenmelidir
• Zamanında transport kararı alınmalıdır
• Transport ekibi oluşturulmalıdır
• Eşgüdümlü ekip çalışması sağlanmalıdır
• Düzenli aralıklarla hizmet içi eğitim yapılmalıdır
• Düzenli veri analizi yapılmalıdır
• Standart transport iş akışı protokolü olmalıdır
• Transport organizasyonunun başlatılması
Hastane Müdürü ve Ekibinin Sorumlulukları: Transport aracının belirlenmesi, sevk işleminin yapılması, maliyet ve pazarlama faaliyetlerinin yürütülmesini sağlar.
Transport sırasında dikkat edilecek teknik hususlar:
• Sedye/küvöz ambulansa sabitlenmeli
• Hastanın veya küvözünün üzerine kesinlikle herhangi bir alet konmamalı
• Tüm monitörler görüş alanı içinde olmalı
• Yeteri kadar stabilize edilmiş hastalarda, transport sırasında tedavi girişimi nadiren gerekir.
• Aşırı hızdan kaçınılmalı, trafik kurallarına uyulmalı
• Ambulans sorumlusu, hız konusunda önerilerde bulunabilir
• Acil girişim gerekirse, ambulans kenara çekilmeli, durdurulmalı, ondan sonra girişim yapılmalı
• Ambulans ekibi, görünebilir giysiler giymeli
• Transport sırasında güvenlik
• Hasta ve sedye sabitlenmeli
• Tüm cihazlar sabitlenmeli
• Sağlık personeli oturmalı
• Gereksiz hızlardan kaçınılmalı
KAYITLAR
Sevk eden kurum, transport ekibi ve Sevk Edilen kurumun standart kayıt bilgilerinde şu bilgiler yer almalıdır:
• Hasta adı ve soyadı
• Anne ve babanın adı soyadı
• Prenatal öykü, travay ve doğum öyküsü
• Neonatal resüsitasyon ile ilgili detaylı bilgi
• Apgar skoru
• Gebelik haftası ve doğum ağırlığı
• Vital bulgular
• Oksijen / ventilatör ihtiyacı
• Laboratuvar bulguları
• Glukoz,
• Kalsiyum
• Hct
• Kan gazı bulguları
Sevk Eden Kurumun Kayıt Sistemi: Standart bilgilere ilave olarak
• Doğum özellikleri
• Gestasyon haftası
• Doğum ağırlığı
• Risk faktörleri (asfiksi,LGA)’ne göre ayrıntılı kayıt yapılmalıdır.
Transport Ekibinin Kayıt Sistemi: Standart bilgilere ilave olarak
— Hastayı teslim eden doktor ve konsültan neonatoloğun bağlı bulundukları hastanenin isimleri ve telefon numaralarının,
— Hastanın teslim anındaki fizik muayene özelliklerinin ve tanısının
— Transport boyunca vital bulgularının
— Transport esnasında karşılaşılabilecek olası ek sorunların
— Transport esnasında yapılan tüm müdahalelerin kaydı yapılmalıdır.
Kabul Eden Kurumun Kayıt Sistemi: Standart bilgilere ilave olarak
— Hastanın giriş anındaki fizik muayene bulguları, laboratuvar ve radyolojik sonuçlarının değerlendirilmesi ve kaydedilmesi
— Hastaneye giriş saatinin kaydedilmesi
— Transport eden hastanenin kayıtlarının alınması
Transport Sonu İletişim: Transport edilen hastane, yenidoğanın son durumu hakkında aileyi, tıbbi direktörü ve transport eden hastaneyi bilgilendirir.
GERİ TRANSPORT
Günümüzde çok az yapılmasına rağmen üzerinde önemle durulması gereken bir konudur. Hastanın, bir üst düzeydeki bir üniteden, bir altdüzeydeki üniteye nakli anlamına gelir. Ülkemiz gibi, yenidoğan yoğun bakım yataklarının sınırlı olduğu durumlarda daha da önem kazanır. Geri transport ile kritik durumu atlatan bebek sevk edildiği hastaneye veya bir alt düzeye geri verilir. Böylece hem anne- baba – bebek diyaloğunu kolaylaştırır, hem III. Düzey ve diğer düzeyler arası iletişimi sağlar, hem de mali yönden ekonomiye katkıda bulunur. Üst düzeydeki yoğun bakım yatakları boşaldığı için, yeni hastalara yer açılmış olur.
ÖZET
- Yenidoğan transportunun ana amacı doğrultusunda, bebeğe ‘YYBÜ’de yatarken alacağı kalitede bakım’, transport esnasında da sağlanmalıdır.
- Tüm yaşamın en hassas ve dinamik evresi olan yenidoğan döneminde intrauterin-ekstrauterin adaptasyon sorunları göz önüne alınmalı, optimal koşullar sağlanarak yaşam kalitesi istenen düzeye çıkarılmaya çalışılmalıdır.
- Ekip organizasyonu doğrultusunda, tüm ekibin transport konusunda bilinçlendirilmesi ve özellikle iş akışı protokolünün hazırlanması ve uygulamanın sağlanması gereklidir.
- Transport sorumlusunun yönlendirmesi doğrultusunda en uygun transport şekli uygulanmalıdır. Yoğun bakım ihtiyacı kalmayan bebeklerde gerektiğinde maliyeti düşürmek, aile temasını artırmak ve bölge hastanesi çalışanları arasında iletişimi sağlamak amacıyla geri transport planlanabilir.
Prof. Dr. Fahri Ovalı
KAYNAKLAR
1) Üçsel R. Yenidoğanın transportu. İçinde: Dağoğlu T, Ovalı F (ed) Neonatoloji 2. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul 2007; s: 15 – 20
2) Kempley ST, Ratnavel N, Fellows T. Vehicles and equipment for land based neonatal transport. Early Hum Dev 2009; 85: 491 -5
3) Fenton AC, Leslie A. Who should staff neonatal transport teams? Early Hum Dev 2009; 85: 487 – 90
4) Teasdale D, Hamilton C. Baby on the move: issues in neonatal transport. Paediatr Nurs 2008; 20: 20 – 25
5) Lupton BA, Pendray MR. Regionalized neonatal emergency transport. Semin Neonatal 2004; 9: 125 – 133
6) Cornette L. Contemporary neonatal transport: problems and solutions. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2004; 89: 212 -214
7) Leslie AJ, Stehpenson TJ. Audit of neonatal intensive care transport closing the loop. Acta Paediatr 1997; 86: 1253 – 1256
8) Kanter RK, Topnkins JM. Adverse events during interhospital transprot: physiologic deterioration associated with pretransport severity of illness. Pediatrics 1989; 84: 43 – 48
